Trauma: A Psychoanalytical Perspective

 

A public lecture by Rick Curnow, Adelaide, 2007

 

 

 

 

 

פסיכואנליזה יכולה להיות טיפול יעיל עבור מטופלים נבחרים שיש להם הפרעת אישיות חמורה – מטופלים שיש להם הסטוריה ארוכה של יחסים משפחתיים לא מתפקדים. כמבוגרים הם מראים חרדה בסיסית ביחס לאפשרות שינטשו, ופחד לאבד יחסים קרובים, התנהגויות מופרעות כמו אובדנות, שימוש בסמים, ופגיעות עצמיות, כביטויים לנסיונות לשלוט בחרדה זו. בטיפול מטופלים אלה מגלים סיפורים כאובים של התעללות מסוג זה או אחר – מינית, גופנית, או רגשית – ויחסים מתעללים אלה משופעלים בצורה חיה בתוך יחסי ההעברה-העברה נגדית שהם חלק מהחבילה של הטיפול האנליטי. אלו מטופלים שקשה לשאת אותם, לעתים קרובות הם מעורבים ביחסים מסוכנים, והתנהגויותיהם ההרסניות עשויות לעלות במחיר רב לקהילה.

זהו אם כן הקישור לטראומה. נראה שלטראומה יש תפקיד משמעותי ביצירה של הפרעות פסיכיאטריות הרסניות וקשות לטיפול אלה – וכאשר הדמות המשמעותית היא זו שמבצעת את הטראומה, נהרסים גם תהליכים התפתחותיים.

עניין נוסף שלי בטראומה הוא עבודתי בחמש השנים האחרונות עם מטופלים שאובחנו כניצולים של עינויים וטראומה. במסגרת זו אני מטפל בפליטים שחוו טראומה כהתנסות מפחידה באופן ממשי.  מטופלים אלה חוו עינויים ואיומי מוות, היו עדים להריגתם של בני משפחה, נסו על חייהם, ואחר כך נכלאו במחנות הסגר. ארועים כאלה הם חדירה נוראה למציאות עולמם. אני אזכיר כמה מחשבות של הפרספקטיבה הפסיכואנליטית של PTSD.

 

מלכתחילה פרויד האמין שכל הנוירוזות הן תוצאה של התנסות טראומטית (פיתוי), ושניתנות לריפוי באמצעות פרקון (אבריאקציה) והטהרות (קתרזיס).  השקפתו השתנתה. תיאורית הפיתוי קיבלה פחות חשיבות, ואת מקומה תפסה הדגשה על עולם הפנטסיות המיניות של הילד, והריגוש שהן מעוררות. למעשה, טראומה אמיתית שונמכה כגורם סיבתי לטובת הריגוש והאשמה שנגרמים על ידי פנטסיות של דחפים מיניים.

ב-1950 הופיעו מספר אנליטיקאים שנתנו יותר תשומת לב לחשיבות של יחסי האמהות שניתנים לעולל המתפתח. כשלונות קטנים באמהות נראו כגירוי להתפתחות הילדית, בעוד כשלונות גדולים נתפשו כקטסטרופות. כיום אנו חושבים שחשוב לשמור את שני ההיבטים, להבין את החשיבות של כשלונות בצד של הדמות המטפלת, בעודנו מכבדים את הכוח ההרסני של כוחות יצריים שבוקעים מתוך נפשו של הילד.

מהי אם כן ההשפעה הפסיכולוגית של טראומה על הפרט?  פרויד (1920)  ומחברים נוספים אחריו הציעו שאנו חווים טראומה כאשר יש הריסה של החיץ המגן על הנפש שלנו, אשר אמור לשמור עלינו מפני גריה כואבת ופוגעת רבה מדי. אצל ילדים צעירים סינון זה, הפונקציה המגנה, מסופקת במידה רבה על ידי האם או הדמות המטפלת, באמצעות רגישותה בלדעת מה הילד שלה יכול לנהל בכל זמן נתון. ככל שאנו גדלים אנו נוטלים לעצמנו את הפונקציה המסננת הזו, במידות שונות של הצלחה.

אחרי ארוע טראומטי עשויים להופיע שני שלבים נפרדים.  בתחילה של התפרקות ראשונית כאשר המגן השומר נפרץ על ידי הטראומה, ועלולה להיות הריסה קטסטרופאלית בתפקוד. יש תחושה שעומד למות, או שיש איום להכחדה מוחלטת של העצמי.  הקרבן לעתים קרובות המום ומבולבל, אולי לא מסוגל להבין מה התרחש. הוא עשוי להיות דומם ומכונס, או דברן ומרוגש. לעתים אנו מתארים אנשים במצב זה כמנותקים.

עשויים להופיע עוד סימפטומים פסיכולוגיים שעשויים להיות יותר ערמומיים.  הקרבן/הניצול עשוי להתאמץ לחזור לתפקוד נורמלי על ידי כך שהוא מחפש הסבר רציונלי למה שקרה. הם מנסים לייחס סיבה או אשמה למישהו או מישהם  שהם חיצוניים, או הם עצמם, או פנימיים, שהם מרגישים אותם כאחראים למה שקרה איתם. בהתרחשותה של קטסטרופה אנו עשויים להרגיש מאד רדופים, ואנו עשויים לקשר את זה לחשדות עמוקים שמקננים בנו (לעתים ללא מודעות) ביחס לחוסר האפשרות לבטוח באלה שבדרך-כלל אנו סומכים עליהם שיטפלו בנו. יורדת האמונה בטוב הבסיסי של אהובינו – איך הם יכלו לתת לזה לקרות? לעתים אנשים רוצים לתת משמעות למה שקורה על ידי כך שהם מחפשים באופן אקטיבי אחרי פשר. טראומה בהווה עשויה להתקשר עם יחסים בעייתיים וארועים מטרידים מהעבר, אשר קודם לכן היתה לנו יכולת מסויימת לנהל אותם. והמשמעות שמתגלה מתחפרת כך שהיא עשויה בסופו של דבר להשפיע על יחסים מאוחרים יותר.

להלן דוגמא. אשה רווקה בשנות השלושים לחייה ניצלה מתאונה מסכנת חיים בטיפוס צוקים. בזמן שהיא הופנתה לטיפול היא היתה מדוכאת , ופחדה לאבד שליטה על כעסיה. המשמעות של התאונה למצבה התבררה די במקרה. היא היתה אשה ספורטיבית שנהנתה מספורט אתגרי, גאה ביכולתה לשרוד באמצעות שימוש בכושר הגופני שלה, ויכולתה להעריך נכוחה של הסיכונים שלפניה. בתאונת הטיפוס נסיבות חיצוניות התגברו על התכנון הזהיר שלה. מאז התאונה היא איבדה את קור הרוח שלה. להפתעתה היא גילתה שהיא נשלטת על ידי התפרצויות זעם כלפי עמיתיה הגברים, התפרצויות אשר סיכנו את המשך עבודתה. היא תפסה גברים אלה כחלשים ולא בטוחים בעצמם. היא ביקשה טיפול במאמץ להבין מה הניע את הכעס שהיא הרגישה בעבודתה.  ברקע שלה היא היתה ילדה יחידה. בהיותה בת שלוש אביה עזב את הבית כדי ללמוד בחו"ל, ואימה פיתחה הפרעה דכאונית. האב היה אמור לשהות בחו"ל שנה, אבל בעצם הוא רק ביקר מדי פעם בפעם את משפחתו. הוא הצליח בקריירה שלו וביתו תפסה אותו כמצליחן, בעודה בזה לאימה הדכאונית.  אני סבור שהיא חיתה בצורה מוצלחת על ידי שהזדהתה עם אביה המצליחן, והיתה חזקה ועצמאית. התאונה הפכה את זה. נראה שהטראומה של התאונה התגברה על ההגנות שלה, מותירה אותה מרגישה כמו ילדה חסרת ישע. כאשר היתה תלויה על קצה הצוק היא הרגישה חלשה ותלויה לגמרי במחלציה.

בטיפול יכולנו לקשר את תחושת החולשה והתלות הזו עם רגשות הפגיעות שלה בזמן שהנישואים של הוריה התפרקו. ניתן לחשוב שבכך שהיא מייחסת אשמה למישהו אחר היא יכלה להרגיש שהדמות הגברית החזקה אותה העריצה ושאיתה הזדהתה אכזבה אותה – להיות כמו אבא לא עבד כאשר היא היתה צריכה אותו הכי הרבה. נעשה ברור שהזמן שאביה עזב היה קריטי. היא נזכרה בתחושת הבדידות המפחידה שלה כאשר הושארה לבד עם אימה הדכאונית והאדישה. היא נזכרה שכילדה קטנה היא הפכה להיות דרוכה מאד, נענית לכל צורך של אימה – עוזרת לאם כדי לסייע בהשרדות של עצמה. תחושת המשמעות שהופיעה בטיפול היתה שכעת היא זיהתה עצמה עם המצב הדכאוני חסר הישע של החוויה הנשית שבוטאה בצורה מוגברת על ידי אימה כאשר היא ננטשה על ידי בעלה. כעת המטופלת הרגישה נטושה ודכאונית בעולם שבו אי אפשר היה לסמוך על גברים. כאשר הבינה איך התנהגותה בהווה התקשרה לעברה עזר לה לשלוט ביחסים שאפשרו לה ליצור בחירות חדשות ושונות ביחס לחייה הרגשיים בהווה.

זהו רכיב חשוב בתיאוריה שתומכת בפסיכואנליזה כשיטת טיפול: אנחנו מחפשים להבין את הדרך שבה הניצול מקשר את הארוע הטראומטי שלו עם הפנטסיות המפחידות של עולמו הפנימי ששייכות לנסיבות בעברו שבהן השרדות העצמי שלו היתה מאויימת.

שתי תוצאות נוספות של הטראומה עשויות להופיע. תוצאה חשובה עבור כמה אנשים  היא אובדן היכולת לחשוב אחר הארוע על המצבים המנטליים וההתנסות הרגשית.  לדוגמא, הנפש מאבדת את יכולתה לסרוק אותות נכנסים – אם הרעש, המראה, הריח וכד' נחווה מחדש, הנפש מגיבה בשטף מיידי של חרדה. הרעש המבעית של הנעה פתאומית של מכונית מקושרת רגשית לקולות הירי של הארוע הטראומטי, במקום שיעובדו מבחינה קוגניטיבית כשייכים לגרוטאה שבחצר. זו החוויה שמוכרת כפלאשבקים, והיא מתייחסת לתחושה שאתה לא רק חושב על משהו שהתרחש בעבר אלא מחיה אותו בהווה. זה כאילו שנפרם תפקיד של הנפש שקודם לכן סיפק יכולת להכיל חרדה. המרחב הפנימי או המקום בנפש שבו ניתן היה לחשוב על ארועים הלך לאיבוד, והעבר נעשה ממשי בהווה ומלווה בשטף של חרדה.

אספקט חשוב אחר להבנה הוא ההתרחשות של הדחף לחזור על הארוע, אם בצורה שקל לזהותה, או באופן סימלי. חזרה זו היא לפחות סימן שמשהו תקוע ולא עובד, לא עוכל על ידי הנפש.

ראיתי אדם צעיר שניצל מטבח, שבו חברי משפחתו נרצחו. הוא ניצל על ידי כך שהסתתר במשך ימים בג'ונגל עבות. הוא פגש כמה מטפלים אחרים. הוא מראה סומטיזציה של הכאב הרגשי שלו בצורה של כאב גופני חמור, ורדימות בצד אחד של גופו. יש לו אשמת ניצולים ("הייתי צריך למות כדי להציל את משפחתי"). הוא לא מסוגל לעבוד. הוא מגיב בצורה מוגזמת לגרויים, ויש לו סיוטי לילה חוזרים ונשנים של ארועים נוראים שמפריעים לשנתו. הוא חוזר בצורה כפייתית לחוויה הטראומטית כל יום בצורה של פלאשבקים, ובלילה בצורה של סיוטי לילה. מאז שנעשה פליט הוא נישא, ויש לו שני ילדים, אבל כל יום הוא שואל נפשו למות, כדי להציל את משפחתו מהעינוי של לחיות איתו. נראה שהוא סובל מ-PTSD חמור ועמיד.

התיאוריה הפסיכואנליטית תציע שהמטופל כל כך מוצף על ידי הטראומה בחייו הבוגרים משום שהוא מקשר אותה, או מחיה באמצעותה, נסיבות קודמות שבהם העצמי הילדי היה מוצף על ידי ההרגשה שעצם ההשרדות של העצמי היתה מאויימת. זה לא נראה הסבר לגמרי מספק.  כאשר מבקשים ממנו לספר מחדש את חווייתו הטראומטית, בתקווה להקל על מצוקתו, זה רק מחריף את החומרה של תסמיני הכאב שלו. נראה שהטראומה שהוא חווה הביאה לנזק מוחי.

המוח והטראומה:

הזיכרון האקספליציטי (הצהרתי, ביוגרפי) קשור עם הזכרות מודעת במידע, ומתייחס לזכירה של ארועים. זיכרון אימפליציטי (פרוצדורלי) הוא חסר תוכן, וניתן להעלות את המידע שנמצא בו בלי חוויה של זכירה. דוגמא שכיחה היא  רכיבה על אופניים. זכרון אימפליציטי זה כרוך גם בזכירה של חומרים משלבים מאד מוקדמים של חיינו הרגשיים, לפני שהיו לנו מלים לקודד ארועים אלה. התנסויות רגשיות של יחסים מוקדמים ניתן לקודד בתוך מערכת זיכרון זו. יש המכנים מערכת זו 'הידוע הלא נחשב' (unthought known). זה מבטא את התחושה של אותם דברים שאנחנו יודעים, אבל אנחנו לא מודעים לכך שאנחנו יודעים אותם.

מחקר נוירופסיכולוגי מציע ששתי המערכות הן בלתי תלויות זו בזו. ההיפוקמפוס והאונות הרקתיות (טמפורליות) מעורבות ברישום של זכרונות ביוגרפיים. זיכרון אקספליציטי אינו נרשם בילדות המוקדמת, פשוט משום שההיפוקמפוס עדיין אינו מפותח. כך ששכחה של הילדות המוקדמת (עד גיל שנה וחצי) היא מציאות מסיבות נוירולוגיות ברורות.

אזור במוח שנקרא basal ganglia  והאמיגדלה הם מפותחים כבר בלידה, והם אלה שמעורבים בזיכרון האימפליציטי. זכרונות הקשורים ליחסים  נכנסים לזיכרון האימפליציטי כבר בשלב מוקדם, ולכן זיכרונות אלה אינם זמינים להזכרות מודעת במערכת הזיכרון הביוגרפית. כך אנחנו לא זוכרים ארועים או פרטים ביוגרפיים מוקדמים, אבל יש לנו זיכרון של התחושה הרגשית של עצמנו בתקופה מוקדמת זו, ואת אלה ניתן לחוות מחדש ביחסים הפסיכואנליטיים, אשר יכולים לתת להם משמעות (למשל, הרגשת תסכול, או העדר ביטחון).

ב-PTSD חמור יש אפשרות חזקה שקיימת אטרופיה של ההיפוקמפוס, ושינוי של התפקיד הנורמלי של אסקפט זה של הזיכרון הביוגרפי, כאילו שזכרונות נחווים מחדש בסליל מעגלי של רשמקול.

זכרונות להתעללות הורית בילדות המוקדמת שעולים בטיפול נראים לא אמינים. ההופעה של יכולת מילולית מקבילה להבשלת ההיפוקמפוס בגיל שנה וחצי. יתכן שפעולות הגומלין הנרטיביות של הורה וילד בשנים שלאחר מכן עשויות לקדם עיבוד של זיכרון אקספליציטי – למשל, זיכרון של ארועים מסויימים עשוי להתחזק כאשר הם מקודדים במסגרת של יחסי הורה-ילד בטוחים. אבל הראיות ממטופלים עם טראומות חמורות מציעות שרמות גבוהות במיוחד של עוררות רגשית יכולות לפגוע בזיכרון, ועל ידי כך להפריע לפעילות של הזיכרון האקספליציטי. לכן זה נראה סביר שזכירה של ארועים שנחוו בסביבה של עקה גבוהה יקבלו קידוד גרוע בנפש. פונאגי הצהיר ש"יתכן שאחד הסימנים החשובים ביותר של טראומה ממשית עשוי להיות נזק בלתי ניתן לתיקון לתהליכי הזיכרון".

Target סוקרת את הספרות הפסיכולוגית על זיכרון ומגיע למסקנה שהתהליך של הבניות של זכרונות של טראומה הוא לא מהימן ומושפע בחוזקה על ידי מוטיבציה (למשל, לרצות מטפל סוגסטיבי). היא מצביעה על כך שמנגנון ההגנה שהכי קשור לטראומה בילדות הוא דיסוציאציה (שמשמעה פיצול מהזיכרון) יותר מאשר הדחקה. הדחקה נחשבת למנגנון יותר בשל, בעוד הנפש הלא בשלה והלא בנויה של הילד אינה יכולה למצוא מפלט בהדחקה כאמצעי לשמירה של חומרים מצוקתיים מחוץ לתודעה.  טרג'ט מצהירה "אנשים שעברו טראומות חמורות בילדותם המוקדמת נוטים יותר ליצור זכרונות כוזבים של טראומה: הם חשים שמשהו קרה, ועשויים להרגיש לחץ לזכור, אבל ההבניות שלהם נוטות במיוחד להיות שגויות, למשל, הם טועים לגבי זהותו של המבוגר אותו הם מזהים כמתעלל, או שזוכרים טיפול רפואי כהתעללות מינית".

 

טראומה והתפתחות האישיות

התקשרות והכלה

תיאורית ההתקשרות עוצבה על ידי השכנוע של בולבי שאובדן והפרדות מההורים בילדות הם טראומטיים, ושחוויות אלה מקדמות התנהגות התקשרותית שמבוססת על פחד. חשוב להבין שהמלה 'התקשרות' מתארת דפוס של תגובה התנהגותית – לא יחסים. אנחנו מתארים ילדים כבעלי דפוסים בטוחים או לא בטוחים של התנהגות תגובתית. ילד עם התקשרות בטוחה מסוגל לבטא בצורה ברורה רגשות שליליים כאשר מופרד מהדמות המטפלת, ולאחר מכן להתחבר אליו מחדש. ילד עם התקשרות לא בטוחה חסר את החופש של ביטוי בריא זה של רגשות שליליים, וגם של התגברות ספונטנית עליהם. החדשות הטובות הן שרוב הילדים (65%) הם בקבוצה של ההתקשרות הבטוחה.

אך יש קבוצה קטנה נוספת של דפוסים התנהגותיים, ואלה הלא מאורגנים. יש ילדים שחיים בבתים מאד לא מאורגנים, שדפוסי ההתנהגות שהם מפתחים הם כאלה, לא מאורגנים. בעוד רוב הילדים מפתחים סטרטגיה התנהגותית להתמודדות עם פרידה, ילדים לא מאורגנים נראים כאילו הסטרטגיה שלהם קרסה.

אלאן שור, נוירואנטומיסט ופסיכואנליטיקאי, גילה שאצל ילדים עם יחסי התקשרות לא מאורגנים בצורה חמורה יש ליקוי מוחי. חסרה להם המסילה ( tract)  מהקורטקס הפרונטלי לאזור התלמי במוח האמצעי – מעבר שנחשב כחיוני בהתפתחות של ויסות רגשי. מחקר זה הוביל אותו להמשיג הפרעות אישיות כהפרעות מוחיות, יותר מאשר כשיבושים בהתנהגות.

פונאגי תהה מדוע ילדים מסויימים נפגעים מאד מטראומות, בעוד אחרים נראו יותר עמידים. להשקפתו, ילד עם התקשרות בטוחה נוטה פחות להפגע על ידי אפיזודות טראומטיות משום שהילד נוטה יותר  לברר עם הוריו את רגשותיו ביחס לארוע מפחיד .

יכולת לרפלקסיה (התבוננות עצמית) הינה גורם נוסף שמגן על ילד מההשפעות של טראומה. זה נחקר על ידי פונאגי. הוא מתייחס ליכולת שנוכחת באנשים מסויימים להתבונן בחוויה הרגשית של עצמם, ולהתבונן במצב הנפשי של הזולת. פונאגי מצא שהיכולת של ההורים להתבונן במצב הנפשי של ילדם סייעה במיסוד של התקשרות בטוחה. כך, במשפחה לא מתפקדת צפויה רמה גבוהה יותר של התרחשות של התקשרות לא בטוחה או לא מאורגנת אצל הילדים. בקבוצה של אמהות חסוכות שנמצאו תחת לחץ גבוה, אלו שהראו יכולות התבוננות, עם יכולות להתבונן במצב הנפשי של ילדיהם, כל הילדים הראו התקשרות בטוחה. היכולת של הדמות המטפלת להתבונן ברגשות של אחרים לובשת צורה של תפקוד מגן משמעותי עבור ההתפתחות הרגשית של הילד.

אבל מה קורה לילד של הורה מתעלל, אשר משאלותיו עבור הילד הן אכזריות ומעוותות?

הכלה

כאשר הכל הולך כשורה, האיכות של ההכלה היא בסיסית ביחסים בין הורה לילד. משמעה שההורה יכול לקלוט ולקחת אל תוך עצמו, כמיכל, משהו מהחרדות המוקדמות של הילד. אנחנו ממשיגים חרדות מוקדמות אלה כפחד מפני השמטות או נפילה, שיכולה להוביל להכחדה, להפסקת הקיום. זוהי ה'אימה חסרת השם'.  ההורה יכול לחשוב על חווית הכאב הרגשי של הילד בדרך שלו, בלי להיות מוצף על ידה. 'הכלה' היא המלה שמתארת את המנגנון שבו ההורה יכול לעבד את הרגשות של הילד במצב נפשי שתואר כ'reverie'.  ההורה יכול לנטרל את הפאניקה מהחרדות של הילד. לבסוף הילד יכול להתחיל לקחת לתוך עצמו משהו מהיכולת של ההורה לנהל חרדות. פסיכואנליטיקאי עשוי להגיד שהילד למד להתחיל להפנים את פונקצית הכלה, ובסופו של דבר יוכל להתמודד עם חרדות ותסכולים ללא העזרה של ההורה. הילד מפתח כעת את היכולת לחשוב על הארוע, יותר מאשר רק להגיב אליו בצורה רגשית. אנחנו יכולים לומר שהילד פיתח את היכולת להתמיר את החוויה הבלתי נסבלת למשהו שניתן לחשוב עליו. זוהי פונקציה שממשיכה את מה שההורים עשו עבור הילד – ואשר המטפל עשוי לעשות עבור המטופל.

דוגמא: אדם שהינו מדען מוצלח הוא בעל יכולות חשיבה קוגנטיביות ומופשטות מפותחות היטב. אבל הוא סובל מחרדה שקטסטרופה גופנית חמורה (כמו סרטן או התקף לב) תכחיד אותו. בטיפול שיערנו שהוא אולי חווה כישלון באספקה הורית מוקדמת של טיפול – העדר הכלה. למרבית המזל קיבלנו מקור ביוגרפי שאישר רעיון זה. אימו סבלה מדיכאון שלאחר לידה חמור, ודודה היתה מבקרת כל יום כדי לבדוק שהתינוק עדיין חי. הוא למד שכילד הוא הופנה פעמיים לבית חולים עם אבחנה של 'עיכוב התפתחותי'. ניתן כעת להבין את חרדותיו  העכשויות ולקשר אותן עם האימה של העולל שגווע מרעב. זה איפשר לנו לפתח תחושה של אמת רגשית ביחס לחרדותיו הנוכחיות – הוא היה מסוגל להבין שהפחד שלו ממוות אינו משהו מקרי ושרירותי, אלא יש לו משמעות ספציפית שמיוחסת לו, שהילד שבתוכו הוא באימה מפני נטישה ומוות.

כאשר אני אומר שהילד מפנים פונקציה, כמו הכלה, אני גם רוצה לומר שהילד מפנים יצוג של הדמות המכילה עצמה, דהיינו, של ההורה, ותחושה של נפשו (של ההורה). וזה נעשה חלק מהתחושה של להיות מיכל עבור ההתעוררות של המצבים הרגשיים של עצמו. זה תקין ביחסים מיטיבים ,אך יכול להיהרס ביחסים מתעללים.

 

מיכל תקין ונוכח

תפקוד הכלה משובש

כאשר לילד אין הורה שמספק הורות מיטיבה, דרך אחת שבה הוא יכול להתמודד עם הרגשות של אימה חסרת שם שהינה בלתי נסבלת, היא לגרש אותם. ילדים אלה נעשים מבוגרים שמתמודדים עם עקה על ידי השתלחות באחרים. הילד יכול להפוך למבוגר שלמד להתמודד עם עקה כמו תינוק בוכה שלא ניתן להרגיעו על ידי השתלחות בו והתעללות בו, ובכך הוא חוזר על אותו דפוס.

פונאגי מציע מודל שמסביר מדוע התעללות מתרחשת בתדירות גבוהה כל כך בהעברה בין דורית. הוא מתייחס לחשיבות של היכולת לחשוב על ההתנסויות של עצמנו, שמתפתחת בהיענות להורה. אם ההורה הוא מתעלל, תהליך זה בילד משתבש ולא מתפתח כהלכה. אם ההורה הוא זה שגורם לחרדה המכאיבה, זה נעשה לא בטוח עבור הילד להפנים את המחשבות והמשאלות של ההורה אשר בפועל רוצה להזיק לילד. מסיבות אלה ההתפתחות של היכולת של הילד לחשוב על ההתנסות האישית שלו מעוכבת (נבלמת). הילד לומד להמנע בצורה הגנתית ממחשבות ומצבים רגשיים מכאיבים – הוא מתנתק. לזה יש היתרון קצר הטווח שהילד לא צריך לחשוב על מצב של כאב נפשי בלתי נסבל. אך התוצאות ארוכות הטווח הן שהילד אינו מצליח לרכוש את היכולות לחשוב על התנסויות רגשיות מכאיבות. הילד נעשה מבוגר אשר למד 'לפנות' (לגרש) את רגשותיו המכאיבים – ואחת הדרכים לעשות זאת היא להפעיל אותן מחדש על הילדים שלו, או לעבר אנשים אחרים, להפעיל אותה התעללות שהוא עצמו סבל ממנה בילדות.

ילד שחי בתוך הכאוס של התקשרות לא מאורגנת, ההורה יכול להגיב למצוקה בהתנהגות שהיא מפחידה או מפוחדת. ההורה נסוג מבחינה רגשית, או כועס בצורה מפחידה. הילד לומד בהתנסויות חוזרות ונשנות שכל ביטוי של מצוקה יקבל תגובה מהורה שנוטש אותו רגשית. עבור ילד כזה, העולם הרגשי נשאר כאוטי. יתכן שבמאמץ לשמר תחושה כלשהיא של מבנה ועקביות בחוויה כאוטית כזו, הילד ישלב תחושה של האחר (ההורה הזועם, המפחיד, או האדיש) לתוך עולמו הפנימי. כאשר מעומת עם הורה מפחיד או מפוחד, הילד מפנים לתוך עצמו את הזעם, האיבה, או הפחד ההורי.

התפתחות מסוכנת יכולה להתרחש במצב פוסט טראומטי, ובסיטואצית הטיפול. המטופל יכול להתחיל לבטא כעס, אשר עשוי להיות רצחני בטבעו. אך יתכן שלא אפשרי באופן מיידי לבטא אותו החוצה, לאנשים בעולם שמחוצה לו. הכעס יכול להתקשר ליצוגים פנימיים של הדמות ההורית האכזרית, והכעס מכוון אז כלפי העצמי. זה עשוי להוביל אובדנות.

טיפול

הטיפול שאני מציע הוא מרקע פסיכואנליטי, אבל יש לו רכיבים משותפים עם טיפולים לאסכולות טיפוליות אחרות. הרכיב הבסיס הוא להקשיב, הקשבה פעילה, במובן שהמטפל מקשיב בצורה מאד מכוונת, ומגיב בצורה פעילה. זוהי לפי פונגי  "הזמינות הקבועה של הנפש של המטפל אשר בתוכה המטופל יכול לגלות את עצמו". אך ההקשבה יכולה להיות קשה, משום שהמטפל שומע מצוקה וכאב רבי עוצמה. המטפל עסוק בסוג של איזון – נכנס לתוך החוויה הכאובה, אך נאבק לא להתערער באותו זמן. מטופלים אלה נוטים לגרור את מטפליהם להפעלות חוזרות ונשנות של יחסי העבר הכאובים שלהם,  כך שיש תחושה של להשלף מתוך התפקיד הטיפולי, ואז למצוא אותו בחזרה. באותו זמן המטפל צריך להיות מסוגל לעשות הזדהות דמיונית עם המטופל, להכנס לעולם של מצוקתו.

אנחנו מקווים שבטיפול אנחנו מציעים למטופל התנסות שבה אפשרית הכלה של מצוקתו. המטפל מתאמץ להבין את חרדותיו הכי כאובות של המטופל, תוך שהוא מנסה ליטול מהן את הפאניקה, חרדת ההכחדות. זו עשויה להיות עבודה קשה מאד. מדד לטיפול מוצלח יכול להיות שמגיע זמן שבו המטופל יכול להיות יותר מודע למציאות שבה גם למטפל יש נפש ונקודת מבט. המטופל והמטפל מעורבים ביחד במשימה של להתאמץ לחשוב על החשיבה שלהם. אנחנו מקווים שבסופו של דבר המטופל יהיה מסוגל להשתמש במיומנות זו שרכש במטרה להתחיל לחשוב על חוויותיו הכאובות של עצמו, יותר מאשר לגרש אותן באפיזודות של acting out.

מהי אם כן התוצאה של טיפול מוצלח? אולי הבנה טובה יותר וידיעה עצמית של הכאב הפנימי; יכולת לחשוב על התגובה שלו לכאב, וחופש לעשות בחירות אחרות ביחס לתגובותיו לכאביו בעתיד.