לא נורמליים: מבט נוקב מבפנים על אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, על חברות התרופות, ועל הפיכת התנהגויות יומיומיות שלנו לבעיות רפואיות. אלן פרנסיס. תרגמה מאנגלית: דפנה לוי. ספרי עלית הגג, ידיעות אחרונות, ספרי חמד, 400 עמודים, 88 ש"ח

(פורסם ב'שיחות')

צבי גיל

מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, עכו, בי"ח פסיכיאטרי 'מזור'; מכון עמית, חדרה; מכון אנאפה לפסיכותירפיה, חיפה.

 

חוויה שזכורה לי מלפני שנים רבות, בהיותי מומחה צעיר שעובד במרפאה לבריאות הנפש, היא על אשה שהגיעה למרפאה עצובה מאד. בראיון שערכה עימה פסיכיאטרית התגלה שהאשה התאלמנה חודשים אחדים לפני בואה למרפאה. הפסיכיאטרית רשמה לה תרופה נוגדת דיכאון, ביקשה שתבוא בעוד חודש למעקב, וכן המליצה שתעשה בדיקות דם.

כל ההשכלה הפסיכולוגית שלי התקוממה: היא אמרה שאדם שסובל מאובדן צריך לקבל פסיכותירפיה. אפילו פרויד כתב על זה לפני יותר ממאה שנים; אבל גם למי שאינו פרוידיאני ברור שעם אשה כזו צריך לשוחח – על הנפטר, על האובדן, על איך שהיא חיה ואיך שהיא הולכת לנהל את חייה, אולי לעזור לה להתאבל, לבטא עצב, געגועים, אשמה, חרדה, כעס, ואולי לעזור לה למצוא תחליפים וניחומים. אבל תרופה?!

על זה כתבה ג'ואנה מונקריף, פסיכיאטרית אנגלית ומרצה באוניברסיטת לונדון (UCL), בספרה "המיתוס של הריפוי הכימי" (Moncrief, 2009), כי "השכנוע שתופעות נפשיות הן כימיות ושנחוצות תרופות כדי לטפל בהן בא לא מתוך הידע שהצטבר, אלא משום שהתשוקה שזה יהיה נכון עיצבה את הנתונים שהופקו ואיך שהם הוצגו…התועלת שבתרופות השתלטה על החשיבה הפסיכיאטרית ובמהירות הסיקו שהכרחי להמשיך בהן לבלי סוף… העובדה שמצבים נפשיים יכולים להשתפר באופן ספונטני נשכחה, ודרכים אחרות לעזור לאנשים נעשו משניות…הידע המקורי על השפעותיהן של התרופות נשכח, והרעילות הנוירולוגית שלהן עוצבה מחדש כתופעת לוואי אקראית שאין לה קשר למנגנון של פעילותן התרפויטית".

אבל, אמרה לי חלושות הפסיכיאטרית מנהלת המרפאה, אם התרופה האנטי-דכאונית יכולה לעזור, למה לא? על זה כותב מחבר הספר הנוכחי כי "בעיות החיים היומיומיות, הבלתי נמנעות, נפתרות בצורה הטובה ביותר הודות ליכולת ההתאוששות הטבעית שלנו ולכוחו המרפא של הזמן… אנחנו בהחלט מסוגלים למצוא פתרונות מספקים לרוב מצוקות החיים בלי התערבות רפואית, שלעתים קרובות משבשת את המצב ומחמירה אותו. ככל שאנחנו נסחפים לעבר מדיקליזציה סיטונית של הנורמליות, כלומר, הגדרה של התנהגויות נורמליות כאילו הן בעיה רפואית, כן אנחנו מאבדים מגע עם יכולות הריפוי העצמי שלנו – שוכחים שרוב הבעיות אינן מחלות, וכי רק לעתים נדירות בליעת גלולה היא הפיתרון הטוב ביותר" (עמ. 23).

טוב, נאנחים הפסיכיאטרים, עוד 'אנטי פסיכיאטר' אחד, כזה ששונא את הפסיכיאטריה, ככל הנראה מתוך איזה תסביך אישי, ואולי בכלל סיינטולוג? ועל כך כתב, אמנם, רוברט וויטאקר, עיתונאי אמריקאי, בספרו "אנטומיה של אפידמיה" (Whitaker, 2010) כי באורח פרדוקסלי דוקא אידיאולוגיה זו סייעה לממסד הפסיכיאטרי, מאחר וכל ביקורת עליו נהדפה מייד בטענה שהיא נובעת מסיינטולוגיה ואין להתייחס אליה ברצינות.

והאמת היא שכותב הספר הזה רחוק מלהיות סיינטולוג או 'אנטי פסיכיאטר'. אלאן פרנסס הוא פסיכיאטר, ואפילו פסיכיאטר מכובד, שהחל את הקריירה שלו באוניברסיטת קורנל, בה הוא ניהל את מרפאת החוץ שלה, ולאחר מכן היה פרופסור באוניברסיטת דיוק, גם כן אוניברסיטה בכלל לא רעה. אבל את עיקר פרסומו קנה פרנסס כאשר היה העורך הראשי של המהדורה הרביעית של המדריך הדיאגנוסטי להפרעות פסיכיאטריות של ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית, או בשמו הקצר והמפורסם – DSM. (לפני כן הוא השתף בצוות שהכין את המהדורה השלישית של ה-DSM, ובהמשך ערך את מהדורת העדכון של ה-DSM).

המוטיב המרכזי שפרנסס מעלה בספר זה היא האינפלציה באבחונים פסיכיאטרים: "שלושים השנים האחרונות היו עדות למעגל קסמים מפחיד. האינפלציה האבחונית הובילה לצמיחה פראית של שימוש בתרופות פסיכיאטריות, ואלה הניבו רווחים עצומים שסיפקו לתעשיית התרופות את האמצעים ואת המניע לנפח את הבועה האבחונית לבלון מתרחב עוד ועוד. חל פיחות בערכם של מטבעות הלשון של האבחון הפסיכיאטרי, וה"נורמלי" הפך לסחורה נדירה" (עמ. 117-118).

בעוד שהאשמים העיקריים במצב הם, לדעתו של פרנסס (ולא רק לדעתו) חברות התרופות (על כך בהמשך), הרי פרנסס מציין עוד כמה גורמים חשובים: "עדיין אין לנו ולו בדיקת מעבדה אחת בפסיכיאטריה… אף לא אחד מן הממצאים הביולוגיים המבטיחים לא עונה על התנאים הנדרשים כדי לשמש בדיקה אבחונית…אלפי מחקרים על מאות מדדים ביולוגיים ידועים הסתיימו עד כה בלא כלום… פירוש הדבר הוא שכל האבחונים שלנו מבוססים כעת על שיפוטים סובייקטיביים, שמעצם טבעם מועדים לטעות ועלולים ליפול טרף לשינויים קפריזיים " (עמ. 36, 37). מדהים, לא?

פרנסס לא עוצר כאן: "ההפרעות הנפשיות הכלולות ב-DSM לא זכו למעמדן הרשמי בעקבות תהליך הוכחה רציונלי כלשהו…. אין להתפלא אפוא שההפרעות המופיעות במדריך האבחון הן בעצם מין בליל, חסרות עקיבות פנימית, ולא מוציאות זו את זו" (עמ. 44). הוא סבור שאינפלצית האבחונים היא גם סוג של אופנה: "כל פעם ששיעור המאובחנים בהפרעה נפשית כלשהי מזנק לגובה, תמיד אפשר להמר בביטחון על גחמה אופנתית. אפשר להניח שחלק גדול מן ה'מטופלים' המזוהים החדשים, אם לא רובם, הם באמת נורמליים למדי. הם סווגו לא נכון, וקרוב לודאי שיקבלו טיפול יתר" (עמ. 124). חלק מהאחראים הם דוקא המומחים, "שבאמת מפתחים אהבה לאבחונים היקרים לליבם ורוצים לראות אותם צומחים ופורחים… בשלושים וחמש שנות עבודתי עם מומחים לא זכורה לי אפילו פעם אחת שבה הציע מישהו להעלות את הרף כדי לצמצם את הטווח של התחום היקר לליבו" (עמ. 125). אם מי מהקוראים חושב עכשיו על הפרעת קשב זה על אחריותו בלבד.

פרנסס, כזכור, הוא פסיכיאטר. הוא אינו שולל את הפסיכיאטריה: הוא רוצה לעשות אותה למדעית, רפואית, מעשית. הוא לא רוצה פסיכיאטריה "סטנדרטית ופשטנית מדי", ומסתייג מתוכניות הכשרה ש"מתמקדות במידה מופרזת בלימוד האבחונים, ולא מתמקדות בהבנת דברים אחרים על המטופל" (עמ. 55). בהקשר הזה הוא מזכיר את היפוקרטס שכתב כי "חשוב לדעת מי האדם שיש לו מחלה יותר מאשר לדעת איזה מחלה יש לאדם" (ניסוח שלי).

פרנסס לא מתנגד לאבחנות פסיכיאטריות – כזכור, הוא עצמו ערך מדריך אבחוני רב השפעה, אבל סבור כי "יש לאבחן הפרעות נפשיות רק כשהגילויים ברורים לגמרי, חמורים, ולא נעלמים מאליהם. הדרך הטובה ביותר להתמודד עם בעיות היום יום היא לפתור אותם ישירות או לחכות שיעלמו, ולא להפוך אותן לבעיות רפואיות על ידי אבחון פסיכיאטרי או לטפל בהן בגלולות" (עמ. 62-63). בראיון עם פרנסס לעיתון 'מדר ג'ונס' (פורסם ב'הארץ' 22.5.2013) תהה המראיין בעדינות אם לפרנסס עצמו – כזכור, עורכה של המדורה הקודמת של ה-DSM – יש אחריות כלשהי ל'אינפלציה האבחונית', ופרנסס עונה לו: "התנהגנו בשמרנות רבה מאוד כשהכנו את DSM-IV שיצא לאור ב־1994. (אך) למרות מאמצינו לרסן את האינפלציה באבחון, גדלו פי שלושה שיעורי האבחון של הפרעות קשב וריכוז והפרעות קשב והיפראקטיביות ,‏ שיעור האוטיזם גדל כמעט פי 40, שיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל ילדים גדל פי 40, ושיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל בוגרים גדל פי שניים. חלק גדול מכל זה נגרם על ידי יצרניות התרופות. היו להם פטנטים למוצרים חדשים, יקרים מאוד. זה איפשר להן להפיץ בקרב רופאים ופציינטים את המסר, שהפרעות נפשיות ניתנות לאבחון בקלות, שהאבחנה שלהן נעלמת לעתים קרובות מהעין, שהן נגרמות על ידי חוסר איזון כימי ושניתן לטפל בהן בגלולה יקרה. אני לא חושב ש־DSM-IV   מושלם. בעצם, אני לגמרי לא גאה בו. בזמנו חשבנו שהצלחנו לרסן את אינפלציית האבחון, אבל מה שקרה לאחר מכן הוכיח שנכשלנו".

ועכשיו, לחברות התרופות, או כפי שהן מכונות: ה"ביג פרמה". היקף המכירות שלהם ברחבי העולם עומד על שבע מאות מיליארד דולר בשנה, מחצית מזה בצפון אמריקה. הרווחיות גבוהה – 17%. הן מוציאות שלושים מיליארד דולר בשנה על מחקר ופיתוח, אבל סכום כפול, ששים מיליארד דולר, על מכירות ושיווק. יש להן השפעה לא רק על פסיכיאטרים ועל רופאים אחרים, אלא גם על מדענים, מדינאים, רגולטורים, וכמובן, על הציבור הרחב.

אבל חברות התרופות הן חברות עתירות ידע, המוציאות הרבה על מחקר, שלגופים ציבוריים אין אפשרות תקציבית לממן אותו, לא כן? פרנסס: "סקירה מהירה של ששים השנים האחרונות מראה כי לחברות התרופות אין רקורד מחקרי ראוי לשמו בפסיכיאטריה. תקופת התגליות המלהיבה ביותר בפסיכופרמקולוגיה היתה בשנות החמישים – ולמחקרים של חברות התרופות לא היה שום קשר לזה…אף לא מוצר אחד של חברות התרופות לא עלה ביעילותו על התרופות שהיו זמינות כבר לפני ששים שנה. החברות נחלו הצלחות שיווקיות רבות, אבל בדרך כלל נכשלו בכל הנודע למחקר" (עמ. 134-136).

אבל, אמרה לי חלושות הפסיכיאטרית מנהלת המרפאה, אם התרופה האנטי-דכאונית יכולה לעזור, למה לא? המחבר אינו מרחיב יותר מדי את הדיבור על יעילותן השנויה במחלוקת של התרופות הפסיכיאטריות, והמעוניינים לקרוא על נושא זה בהרחבה מוזמנים לעיין בסדרת מאמרים שפירסמה הפסיכולוגית דורית שיקיירסקי באתר 'פסיכולוגיה עברית' (תרופות פסיכואקטיביות – לא מה שחשבתם;תרופות נוגדות־דיכאון – לא מה שחשבתם; טיפול תרופתי פסיכיאטרי – לא מה שחשבתם; תוצאות ארוכות-טווח – לא מה שחשבתם; על אינטרסים, מיתוסים, חרדות עלוּמוֹת והגנות חברתיות). אינני יודע מהם השיקולים שהנחו אותה לפרסם את מאמריה באכסניה זו, אבל אני יכול לומר מנסיון אישי, שהספרות הרפואית מקשה מאד על פרסום מאמרים ביקורתיים.

מי שסבר שאפשר לסמוך על הרגולציה הממשלתית בתחום התרופות, מוזמן לעיין בעמודים 141-143, בהם מופיעה טבלה שמציינת את העבירות של חברות התרופות ואת הקנסות שהן שילמו בגינן בהליכים אזרחיים או פליליים. הסכומים הם דמיוניים, ובאופן מצטבר, על פני שמונה שנים, הגיעו לפי חשבוני המוערך ללמעלה מאחד-עשר מיליארד דולרים. שוו בנפשכם את גודל הרווחיות של חברות אלה, שמוכנות לשלם קנסות כאלה, וזאת על מנת להמשיך ולשווק את תרופותיהן תוך "קידום מחוץ להתוויה, מיתוג מוטעה למטרות מרמה, שיווק ותמחור בלתי חוקי" וכן הלאה.

אז אולי ניתן לסמוך על הפסיכיאטרים, שהם רופאים מומחים בתחום הנפש? כפי שמציין פרנסס, רוב המרשמים הפסיכיאטריים נכתבים על ידי רופאים שהם לא פסיכיאטרים, בעיקר רופאי משפחה, אשר משך הזמן הממוצע בו הם רואים מטופל הוא שבע דקות. "האשמה נעוצה במערכת, לא ברופא" כותב פרנסס (עמ. 151): היא מעדיפה רופא כללי, לא מומחה, כי הראשון יותר זול; היא לוחצת לכיוון של מפגשי רופא-חולה קצרים ככל האפשר, מסיבות כספיות (הרופא מתוגמל לפי מספר המטופלים שראה, התשלום עבור כל פגישה הוא נמוך, ולכן הוא צריך לראות הרבה כדי להתפרנס), והיא מעדיפה מרשמים על פני כמעט כל התערבות אחרת (בעיקר פסיכותירפיה), כי זו החלופה הזולה ביותר. וכן, כפי שמציין פרנסס בשום שכל, "אין תעשיית פסיכותירפיה מאורגנת המהווה מגמה מתחרה ומתוכננת נגד השימוש המוגזם בתרופות" (עמ. 157).

בפרקים השביעי והשמיני מציע המחבר כיצד להתמודד עם ה'מחלה' עליה הוא מצביע – האינפלציה האבחונית; ובפרק התשיעי הוא מביא 'סיפורים אישיים' המדגימים את נזקי האינפלציה האבחונית, אבל גם את יתרונותיהם של אבחון וטיפול פסיכיאטריים, כאשר נעשים כהלכה. הספר מיועד לציבור הרחב יותר מאשר לאנשי מקצוע, ועל כן אינו מכיל הערות שוליים ומראי מקום (בסוף הספר מופיעה ביביליוגרפיה מקיפה למדי, למעלה ממאתיים מקורות). הקורא עשוי, לפעמים, להתקשות לדעת מתי המחבר מציע דעה אישית שלו ומתי הוא מסתמך על מחקר, ומהי המוצקות של מחקר זה.

בסקירה שהתפרסמה על ספר זה במדור הספרים של הארץ (בוקובזה, 2016) העלה הסוקר חשד "האם הביקורת שלו עניינית או שהיא קשורה לכך שלא היה לו חלק בעריכת הגרסה האחרונה?" תהי הדומה שמעתי מעמית שהוא פסיכיאטר שפטר את הספר בכך שמדובר במחבר ממורמר. אני לא התרשמתי כך וסבור שלחשדות אלה אין יסוד. פרנסס הגיע לעמדת שיא כעורך של שתי מהדורות של ה-DSM. הוא כיום בן שבעים וארבע, ולא סביר בעיני שחשב ש'מגיע לו', או שהוא צריך, לערוך גם את המהדורה החמישית. אני כן יכול להאמין ברגשי אשמה אותנטיים על שהיה חלק מהממסד הפסיכיאטרי שהוביל את הפסיכיאטריה למקום כה בעייתי.

לסיום, נעבור לחדשות המקומיות (או: פסיכיאטריה והבעיה היהודית): מקובל לחשוב שאופנות מגיעות לארצנו כדור או מחצית דור אחרי שהן הופיעו בארה"ב. מה קורה, אם כן, בישראל ביחס לאבחונים הפסיכיאטרים? מסתבר שלא רק שבישראל אוהבים אותם – המדיניות הכי מעודכנת לוחצת לאספקה מהירה של אבחנה פסיכיאטרית, והיא חייבת להיות תנאי לזכאות לטיפול נפשי , ועל פיה יש להתוות את 'תוכנית הטיפול'. בישראל נהוגה מאז אמצע שנת 2015 ה'רפורמה בבריאות הנפש', שמהותה העברת האחריות על הטיפול הנפשי לקופות החולים, כפי שהן אחראיות לאספקת טיפול בכל תחומי הרפואה. כחלק מנוהלי הרפורמה אין זכאות לטיפול ללא קביעת אבחנה. המטפלים נדרשים בתוך שתי פגישות (שמהן אחת, בדרך כלל, נעשית אצל פסיכיאטר) לקבוע אבחנה, אשר על פיה נקבעת הזכאות לטיפול. מטופל לא יקבל טיפול אם לא נקבעה לו אבחנה פסיכיאטרית. למי שקורא את פרנסס נראה ברור שזו בדיוק הפרקטיקה הפסולה, ממנה יש להמנע, כחלק מהריפוי של חוליי הפסיכיאטריה, אותם פרנסס מתאר. "ההגדרות להפרעה נפשית דורשות בדרך כלל קיום של סבל, של חוסר יכולת, של חוסר תפקוד, של חוסר שליטה או של חוסר איזון. קשה לראות בכך מדריך פעולה של ממש. כמה סבל, חוסר יכולת, חוסר תפקוד, חוסר שליטה וחוסר איזון צריכים להיות, ומאיזה סוג? סקרתי עשרות הגדרות להפרעה נפשית, ובאף אחת מהן לא מצאתי אפילו סיוע מועט בשאלות כמו איך ניתן לקבוע אילו מצבים צריכים להחשב להפרעות נפשיות ואילו לא, או איך ניתן להחליט מי חולה ומי לא" (עמ. 43). "הפרקטיקה הנהוגה עכשיו היא לקבוע אבחון כבר בביקור הראשון, כזה המתבסס בדרך כלל על מידע חלקי ביותר שהושג בראיון קצר מאד עם המטופל באחד הימים הגרועים בחייו… אז מדוע [אם כן] רופאים רבים קופצים למסקנות בטרם עת? מדוע לא לעקוב, להמתין, ללמוד עוד, לראות איך יתפתחו הדברים? התשובה פשוטה – הביטוח נוהג לעתים קרובות לשלם על ביקור רק אם הניב אבחון לפי ה-DSM, מדיניות זולה שהחברה בכללה משלמת עליה ביוקר – בנוסף על היותה מסוכנת לבריאות המטופל. משנקבע אבחון פסקני, בדרך כלל גם מתחיל טיפול פסקני – וקרוב לודאי ששניהם לא נחוצים, מזיקים ויקרים… (עמ. 294-295). לאור זאת פרנסס מציע ש" הפיתרון הטוב ביותר הוא שהביטוח הרפואי בארצות הברית יעשה מה שעושים במדינות רבות אחרות – אין צורך באבחון בביקורי ההערכה הראשונים. זה יחסוך כסף וימנע טעויות. הפיתרון הטוב השני, והכרחי כרגע – על הקלינאים לשאוף לתת-אבחון". (עמ. 295).

מדינות אחרות? בישראל לא שמעו על זה, ונראה שהמדיניות היא להעתיק, ובקפדנות רבה, בדיוק את הפגמים והשגיאות עליהן מצביע פרנסס: "המבוטחים יהיו חייבים להיות בעלי אבחנה פסיכיאטרית אחת מתוך רשימה סגורה של אבחנות בלבד….כמו בכל המערכת הטיפולית, ובהתייחס לכל מצב טיפולי אחר – אדם הפונה לקבל טיפול נפשי , עובר בשלב הראשון הערכה ואבחון של מצבו במסגרת פגישות מקדמיות, ולאורם מתקבל ההחלטה המקצועית בדבר הצורך וההתאמה להמשך הטיפול ולהתוויית תוכנית הטיפול" (תשובת המדינה לבג"צ 4335-15).

הסוקר הוא פסיכולוג קליני העובד בשירות המדינה ובאופן פרטי, הדעות המובעות כאן הן שלו בלבד ואינן מייצגות כל גוף בו הוא עובד או אליו הוא קשור.

בוקובזה ג. , אומה של בולעי גלולות. הארץ ספרים, 15.4.2016, עמ. 16-18

Moncrieff J. The Myth of The Chemical Cure.  London: Palgrave/MacMilan, 2009

Whitaker R. Anatomy of an Epidemic.  New-York, Crown, 2010