DSM5 והמחלוקת: מדריך לפסיכולוג הנבוך
צבי גיל
מאמר זה פורסם ב'פסיכואקטואליה', בטאון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, בינואר 2014
ה-DSM ההוא מדריך דיאגנוסטי בתחום הפסיכיאטריה, היוצא לאור על ידי ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית. חשוב לציין כאן שזהו מדריך אמריקאי, שאינו מחייב, בעצם, אף אחד. ישראל, כמדינה החברה בארגון הבריאות העולמי (WHO) מחוייבת להשתמש במדריך הדיאגנוסטי של ארגון זה, המכונה ICD (INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES). אך יש לציין שבגלל ההשפעה הרבה של ה-DSM ושל הפסיכיאטריה האמריקאית, יש קשר רב בין שני המדריכים. כמו כן קיים המדריך לאבחון דינמי (PDM – PSYCHODYNAMIC MANUAL), שנסקר בנפרד.
DSM הינו ראשי תיבות של . DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL. הוא יצא לראשונה בשנת 1952, ונכללו בו אז 60 אבחנות. בשנת 1968 יצאה המהדורה השניה, ומספר האבחנות בה צמח ל-145. במעבר למהדורה השלישית, בשנת 1980, חל שינוי חשוב: ה-DSM השתחרר מההשפעות הפסיכואנליטיות והפך למדריך "א-תיאורטי". שינוי זה היה גם למקור עוצמה וגם מוקד לביקורת. מצד העוצמה, ה-DSM יכול היה לשרת מספר גדול של קלינאים וחוקרים, ללא קשר לנטיה התיאורטית שלהם. האבחון נעשה על פי קריטריונים אובייקטיביים, סימפטומים, ותצפיות, ולכן היה מהימן יותר. הפסיכולוג הישראלי יששכר עשת כתב כי "ה-DSM הוא היום דרך האבחון המדויקת והמחוברת למציאות היחידה שבנמצא. הוא אינו בנוי על תיאוריה, אלא על תצפית מציאותית. וכך הסיכוי לטעות קטן… בקמצנות התיאורטית של המדריך הזה טמונה גדולתו: הוא אינו מתיימר להבין את האדם, אלא להתחבר לחוויה האנושית הקיומית שלו". (http://tsurehrlich.blogspot.co.il/).
מצד הביקורת, בגלל ההתעלמות שלו מתיאוריה, המדריך לא הציע שום הסברים למקור או לסיבה של האבחנות שלו. עורך האתר 'צור ארליך' הביא מדבריהם של הפסיכיאטרים פול מק'יו ופיליפ סלבני במאמר באחד הגיליונות האחרונים של כתבהעת המדעי היוקרתי 'ניו-אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין: " זו שיטת אבחון של סימון וי ליד פריטים ברשימת קניות… ה- DSM אינו אלא "מגדיר-שדה" שהפך, למרבה המבוכה, לעמוד התווך של הפסיכיאטריה, והגישה שהוא נוקט אמנם חוסכת זמן וכסף ומשמחת את משווקי התרופות הפסיכיאטריות ושאר בעלי עניין – אך יוצרת תרבות של כללי-אצבע שבה המאבחן אינו מכיר את החולה שלו לעומק".
פרט לאנשי המקצוע, ישנם עוד רבים אחרים הסמוכים אל שולחנו של ה- DSM, כותבת העיתונאית כרמית ספיר-וייץ (http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html), בהם בתי משפט, חברות ביטוח, ולוביסטים שמנפנפים בהגדרות המופיעות בו לקידום עניינים שונים. במדריך, המוגדר כמדריך אבחוני, אין המלצות לטיפול. מה כן יש? תסמינים, שכיחות בגילאים שונים ובהתאם למגדר, שאלון התייחסות להבדלים בין תרבויות, תחזית לעתיד וסיבוכים פוטנציאליים.
במהדורה השלישית, מספר האבחנות תפח ל-230, ואנשים החלו לתהות האם באמת כל עשר שנים אנחנו מגלים שבעים או תשעים אבחנות חדשות? האם יתכן שאבחנות אלה היו כאן קודם לכן אך לא שמנו לב אליהן? האם יתכן שמספר האבחנות הוא תוצר של שיטת האבחון? או שאולי יש אינטרסים שרוצים להפוך יותר ויותר מצבים שאנשים נתקלים בהן לאבחנות פסיכיאטריות?
שבע שנים לאחר מכן, הוציאה החברה הפסיכיאטרית האמריקאית מהדורת תיקון ועדכון ל-DSM, שנקראה DSM-III-R. בשנת 1994 יצאה המהדורה הרביעית של המדריך, ומספר האבחנות בה הגיעה ל-298. כלומר, המגמה בגידול מספר האבחנות נמשכה.
יש לציין כאן תופעה שבלשון הפסיכיאטרית הרשמית נקראת COMORBIDITY – דהיינו, הארעותן של שתי אבחנות באותו זמן, אצל אותו אדם. כמו שברפואה הכללית אדם שחולה בשפעת יכול ללקות גם בגרדת – ואז מקבל את שתי האבחנות – כך קורה גם בתחום הפסיכיאטריה. אבל האם באמת מדובר בשתי תסמונות שאותו אדם לוקה בהן, במקרה? או שמדובר בשני מימדים, או אספקטים, של אותו מצב נפשי, אשר שיטת המיון של ה- DSM רואה אותם כשתי תסמונות נפרדות? למשל, האם אדם שמקבל אבחנה כסובל מהפרעת אישיות, וכן כסובל מדיכאון – האם אין זה סביר שהדיכאון הוא חלק, או ביטוי, של הפרעת האישיות שלו?
ה-DSM נבנה על ידי 'צוות משימה' גדול שמקימה ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית, ושמתחלק לצוותי משנה לפי תחומים, כמו: תחום התמכרויות, תחום חרדות, תחום פסיכוזות, וכן הלאה. כל צוות סוקר את הספרות המחקרית העדכנית בתחום שלו, ועל סמך ממצאיו מציע את האבחנות ואת הקריטריונים להן.
בניית המהדורה החמישית של ה-DSM נעשתה בתהליך 'שקוף', שבו טיוטה של ה-DSM פורסמה באינטרנט, והציבור הוזמן להתייחס אליה. כ-13000 (שלוש-עשרה אלף) הערות התקבלו. המהדורה הסופית, המודפסת, שיצאה לאחרונה בדפוס, כוללת את השינויים שהעורכים הכניסו בעקבות ההערות שקיבלו. למי שממש צריך את זה, ניתן לקנותו בארץ בכריכה רכה במחיר שווה לכל נפש של 640 ₪ (http://www.probook.co.il/).
אך דוקא תהליך שקוף זה גרר ביקורת רבה. אחד המבקרים העזים והחשובים היה לא פחות מאשר אלאן פרנססׁ (Allen Frances), פסיכיאטר חשוב (קריירה באוניברסיטת קורנל ובאוניברסיטת דיוק), שהיה עורכה של המהדורה הקודמת, הרביעית, של ה-DSM . פרנסס נתפס כאחד האחראים הראשיים לדרך החשיבה של ה-DSM, על חולשותיה, אבל דuוקא הוא הפך למבקר תקיף שלה. במקביל לפיתוח של ה-DSM5 פרנסס פתח בלוג שבו ביקר את התהליך, וממש בעת יציאתו לאור של ה-DSM פרנסס הוציא ספר שמבקר את ה-DSM, בשם Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life – כותרת הרבה יותר ארוכה ופחות קומפקטית מאשר של ה-DSM, אך גם יותר זולה – ניתן להשיגו בעשרים דולר מ'אמזון'. (בינתיים הספר תורגם לעברית בשם: לא נורמליים: מבט נוקב מבפנים על אבחון פסיכיאטרי שיצא משליטה, על חברות התרופות, ועל הפיכת התנהגויות יומיומיות שלנו לבעיות רפואיות. תוכלו לקרוא סקירה עליו כאן). חלק מהביקורת להלן מקורה בפרנסס.
פרנסס קורא למועד הוצאתו לאור של ה-DSM "הרגע העצוב בקריירה שלי" (ראיון בבלוג הפופולרי HUFFINGTON POST). הוא טוען, בראיון זה, שה-DSM5 הוא פגום, ושהשינויים שהוכנסו בו הם לא מבוססים ומסוכנים. ההחלטות של עורכי ה-DSM, טוען פרנסס, הן לא רק לא מדעיות, אלא לעתים גם מנוגדות לשכל הישר.
פרנסס מציע לרופאים – אל תקנו את ה-DSM5, אל תשמשו בו, אל תלמדו אותו (ר' http://www.haaretz.co.il/.premium-1.2027208). לצרכים פורמליים של מתן קודים לאבחנות ניתן להשתמש ב-DSM4, שהוא לא רק ישן ומוכר, אלא גם נמצא באינטרנט בחינםׁ ( ר' למשל ב- http://behavenet.com/apa-diagnostic-classification-dsm-iv-tr)
לדעת פרנסס (בראיון למייקל מקאניק בעיתון מאדר ג'ונס, פורסם בתרגום ב'הארץ' 22.5.2013) "ב-35 השנים האחרונות חלה אינפלציה באבחון המהיר והוא הפך בעיות של חיי היומיום להפרעות נפשיות, והתוצאה היא טיפול תרופתי מופרז. עוד מעט יהיו לכל אדם שתיים או שלוש הפרעות נפשיות, והגיע הזמן שנשקול מחדש כיצד אנחנו רוצים שההגדרות ייעשו, ואם הן צריכות להישאר בידיהן של יצרניות התרופות, מה שלמעשה קרה בשנים האחרונות". המראיין תהה בעדינות אם לפרנסס עצמו – כזכור, עורכה של המדורה הקודמת של ה-DSM – יש רגל בדבר, ופרנסס עונה לו: "התנהגנו בשמרנות רבה מאוד כשהכנו את DSM-IV שיצא לאור ב־1994. (אך) למרות מאמצינו לרסן את האינפלציה באבחון, גדלו פי שלושה שיעורי האבחון של הפרעות קשב וריכוז והפרעות קשב והיפראקטיביות , שיעור האוטיזם גדל כמעט פי 40, שיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל ילדים גדל פי 40, ושיעור ההפרעה הדו־קוטבית אצל בוגרים גדל פי שניים. חלק גדול מכל זה נגרם על ידי יצרניות התרופות. היו להם פטנטים למוצרים חדשים, יקרים מאוד. זה איפשר להן להפיץ בקרב רופאים ופציינטים את המסר, שהפרעות נפשיות ניתנות לאבחון בקלות, שהאבחנה שלהן נעלמת לעתים קרובות מהעין, שהן נגרמות על ידי חוסר איזון כימי ושניתן לטפל בהן בגלולה יקרה.אני לא חושב ש־DSM-IV מושלם. בעצם, אני לגמרי לא גאה בו. בזמנו חשבנו שהצלחנו לרסן את אינפלציית האבחון, אבל מה שקרה לאחר מכן הוכיח שנכשלנו". יחד עם זאת פרנסס שולל השפעה ישירה של חברות התרופות על עורכי ה-DSM: "הן לא משפיעות כלל על גיבוש ה-DSM – אין להן כל קשר עם אף אחד, אבל הן ממתינות בצד, ואם אפשר שבתהליך הזה ייעשה שימוש לרעה ב-DSM, (אז) ייעשה בו שימוש לרעה. יצרניות התרופות משווקות בעיקר, ובכמויות גדולות, לרופאים העוסקים בטיפול ראשוני (בין השאר רופאי המשפחה,) שכיום רושמים 80% מהתרופות הפסיכיאטריות. זה מדהים. רוב האבחונים הפסיכיאטריים נעשים בפגישה שנמשכת שבע דקות, עם רופא שלא מתעניין במיוחד בפסיכיאטריה או שלא התמחה בה". על החוקרים שחיברו את ה-DSM5 אומר פרנסס בראיון זה:"לחלק גדול מהאשמה אחראים מומחים שקיבלו יותר מדי חופש פעולה להרחבת האבחונים ותחומי העניין החביבים עליהם. אני עובד בתחום הזה 45 שנים, ומעולם לא נתקלתי במומחה שאמר: ‘בואו נצמצם את התחום שלי’. הם תמיד רוצים להרחיבו, הם תמיד חוששים שמא פיספסו פציינטים. הם לא מביאים בחשבון מה יהיו הסיכונים לפציינטים שמתויגים בצורה שגויה. הם סבורים שההצעות שהם מעלים יבוצעו בצורה הטובה ביותר במעבדות המחקר שלהם עצמם. הם לא מבינים שרוב הפסיכיאטריה מבוצעת בטיפול הראשוני. הכוונות שלהם טהורות, אבל הם תמימים בצורה מדהימה".
פסיכיאטר ישראלי אמר דברים דומים: "ההתנגדות למדריך החדש" אומר ד"ר ירחמיאל ברבר, יו"ר החברה הישראלית לפסיכיאטריה של הזקנה, "נובעת מכך שהוא מרחיב המון תופעות נורמליות או כאלה שנחשבות לתגובות מותאמות למצבי חיים. למשל, תגובה לאבל נכנסת לקטגוריית הדיכאון ב-DSM החדש, כשבעבר זה לא היה כך. דוגמאות נוספות הן התמכרות לאינטרנט או להימורים שמוגדרות כהפרעה ב-DSM החדש , מה שלא היה בספרי האבחון הקודמים". (http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html).
פסיכיאטר ישראלי אחר, פרופ. חגי חרמש, אומר בראיון לעיתונאית אלה הר-נוי ב'הארץ' (15.4.2012) כי "מחקרים שפורסמו בשנתיים האחרונות לא מצדיקים את האצבע הקלה כל כך על הדק התרופות ב-DSM החמישי".
אחת הביקורות על התוקף של ה-DSM היא שהוא בעצם משרת את האינטרסים של חברות התרופות: יותר אבחנות, יותר מאובחנים, יותר תרופות. עבור הפסיכיאטרים, יותר ויותר מצבים בחיים נכנסים לתחום שלהם באמצעות מתן אבחנה פסיכיאטרית. העיתון NEWSCIENTIST טוען ש"לרבים מעורכי ה-DSM5 יש קשרים בתעשיית התרופות" (http://www.newscientist.com/article/dn21580-many-authors-of-psychiatry-bible-have-industry-ties.html#.Uc798dhgnpE) ומביא לכך ראיות. ההסתדרות הפסיכיאטרית האמריקאית – שהיא, כזכור, המוציאה לאור של ה-DSM5, הגיבה, כצפוי, בהכחשה של טענות אלה, אך בניסוח שאיני יכול לתרגם אלא להביאו כלשונו: There is, in fact, no outside organization that has the capacity to replicate the range of expertise that DSM-5 has assembled over the past decade to review diagnostic criteria,
פרנסס טוען שלא זו היתה כוונתם של עורכי ה-DSM – לא שלו בעריכת ה-DSM4 ולא אצל עורכי ה-DSM5 – אבל זו התוצאה. לדעתו זו קרה לא בגלל קונפליקט אינטרסים אלא בגלל קונפליקט אינטלקטואלי: מומחים נוטים לראות בתחום הצר יחסית של התמחותם את חזות הכל, ולהתעלם מהמשמעויות של תרומתו של תחום זה למציאות החיים.
אחד השינויים החשובים – אך התמוהים – ב-DSM החדש הוא ביטול תת הסוגים של הסכיזופרניה (פרנואידית, קטטונית, לא מאורגנת וכו'), בניגוד למה שהיה מקובל מאז תחילת המאה העשרים. שינוי חשוב אחר הוא איחוד ההפרעות מה'ספקטרום האוטיסטי' תחת אבחנה אחת, AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS ׁ(ASD). הפרעות כפייתיות (OCD) הופרדו משאר הפרעות החרדה, מאחר ונראה שטבען שונה ויש מחקרי הדמיית מוח המצביעים על ממצאים שיחודיים להפרעות אלה. פרנסס מונה עשרה פגמים עיקריים ב-DSM5:
Disruptive Mood Dysregulation Disorder – התקפי זעם הופכים להפרעה פסיכיאטרית.
אבל נורמלי מאובחן כדיכאון.
שכחה שמאפיינת אנשים קשישים (לא דמנטציה או אלצהיימר) הופכת לאבחנה של Minor Neurocognitive Disorder
קריטריונים גמישים מדי להפרעת קשב אצל מבוגרים, שתוביל לאבחון יתר של תופעה זו.
לעומת זאת – שינוי בקריטריונים לאבחון אוטיזם יוביל לאבחון חסר של תסמונת זו. בארצנו יש לכך משמעות מאחר ולמאובחנים באוטיזם מוקנות זכויות רבות מטעם הביטוח הלאומי וחוק ביטוח בריאות ממלכתי – כעת יש סיכון שחלק מהסובלים מתסמונת זו לא יקבלו זכויות אלה.
ה-DSM5 מתקשה להבחין בין אנשים שהתנסו בשימוש בסמים לבין מכורים כבדים.
ה-5DSM הכניס גישה חדשה – 'התמכרות התנהגותית'. כל שותי הקפה בבוקר – הזהרו!
ה-DSM5 מטשטש את ההבדלים בין הפרעת חרדה מוכללת לדאגות יום-יומיות, שהינן יותר שכיחות ויותר נורמליות.
ה-DSM5 מתקשה לאבחן נכון הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD), בהקשרים שיש להם השלכות משפטיות.
באופן כללי, עם היוצא מהכלל של הספקטרום האוטיסטי, ה-DSM5 מקל על קבלת אבחנות. במלים אחרות: בשימוש ב-DSM5 קל יותר מאי פעם לקבל אבחנה פסיכיאטרית, גם לאנשים שבעייתם היא יחסית קלה או 'נורמלית'.
כל העולם, כך נראה, כותב על ה-DSM5, ובדרך-כלל שלא לזכות. החברה הגרמנית לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, פסיכוסומטיקה ונוירולוגיה (DGPPN) הזהירה מאבחון יתר בשימוש ב-DSM5. ובלשונה, "יש סכנה של פתולוגיזציה של מצבים רגילים של מצוקה, של תהליכים של הסתגלות טבעית, ושל זקנה". (ר' http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/neue-diagnosekriterien-in-der-psychiatrie-wenn-trauer-zur-krankheit-wird-1.1649873)
המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב (NIMH) זרק אבן – אולי סלע, או מסמר קבורה – על ה-DSM5 בטענה שהוא אינו מתוקף; כי בניגוד לאבחנות מתחום הרפואה האבחנות של ה-DSM5 אינן מבוססות על מדדי מעבדה אובייקטיביים. זוהי ביולוגיזציה קיצונית של תחום בריאות הנפש, שקשה למצוא לה הסכמה. לביקורת של ה-NIMH יש השלכות פרקטיות – מכון זה הוא המקור העיקרי למימון של מחקרים בפסיכיאטריה, והמכון הודיע שלא יממן יותר הצעות מחקר שמבוססות על ה-DSM5.
מהצד השני החברה הפסיכולוגית הבריטית ביקרה את הביולוגיזציה של ה-DSM והציעה לחזור לאבחנות שמבוססות על תיאוריה פסיכו סוציאלית. אל הביקורת הצטרפו החברה לפסיכולוגיה הומניסטית (חטיבה 32 בהסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית), החברה הבין-לאומית לאתיקה בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה (ISEPP), התאחדות הפסיכולוגים השחורים, ועוד.
גם בארץ הקודש ניתן למצוא התייחסויות וביקורות ל-DSM5, המכונה כאן "התנ"ך של הפסיכיאטרים". "לאבחנות הנכללות בספר" כותב העיתונאי דן אבן ב'הארץ' "משמעויות פוליטיות וחברתיות – בכך שהוא מגדיר מהנורמלי ומה חריג – ומשמעויות רפואיות, משפטיות וכלכליות – בין היתר במתן טיפולים והכרה בפגיעות נפשיות לצורכי פיצויים ולמטרות הגנה משפטית" (הארץ 14.2.2010) הפסיכיאטר צבי זמישלני – יו"ר החברה הפסיכיאטרית הישראלית – אמר לעיתונאי כי "מבחינה קלינית, מדובר במראה מקום לקריטריונים לאבחון הפרעה בנפגע נפש המשפיע אפילו על החשיבה הפסיכיאטרית. למשל, הפרעות אישיות מקוטלגות בספר בציר נפרד, לא כמחלה המוגבלת בזמן, אלא כהפרעה הנמשכת לכל החיים, ולקטלוג השפעה על ההתייחסות והטיפול בהפרעות אלה. הוועדות המשתתפות בקביעת האבחנות נתונות לעתים רבות ללחץ והשפעה פוליטיים…. יש הטוענים כי גם חברות התרופות מפעילות לחצים על האיגוד האמריקאי, כדי ליצור אבחנות חדשות שיוכלו לטפל בהן תרופתית", אמר זמישלני.
ג'ונתן שדלר, פרופסור לפסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת קולורדו, ומי שכתב מאמר מצוטט על היעילות של טיפול דינמי (SHEDLER 2010)(*) כתב לאחרונה מאמר סרקסטי על ה-DSM-5 החדש (SHEDLER 2013). הוא יצא חוצץ נגד הנטיה לאגד ביחד את כל סוגי הדיכאון, החרדה, וכו', אשר הופכת את המחקר עבורם לחסר משמעות. האבחנות של ה-DSM אינן מתארות בצורה נאמנה את המצבים שבעטיים אנשים פונים לטיפול, ולכן יש רק ערך מועט למחקר על טיפול שנעשה לפי אבחנות אלה. שדלר מצטט את מנהל המכון הלאומי לבריאות הנפש בארה"ב אשר אמר כי "“Mental disorders are biological disorders involving brain circuits ( הפרעות מנטליות הינן הפרעות ביולוגיות שנובעות מ(שיבושים) במעגלים מוחיים). שדלר כותב שבקליניקה הוא פוגש אנשים שיש להם בעיות עם יחסים ועם אינטימיות, שמתקשים לבטא את צרכיהם הרגשיים, שמשבשים לעצמם את חייהם, חשים ריקנות, או משחזרים דפוסים מכאיבים. כל אלה אינן אבחנות לפי ה-DSM, ומחקר ביולוגי על מה שקורה במוח יעזור אך מעט כדי לטפל באנשים עם בעיות כאלה. והוא מסיים בציטוט מליאון אייזנברג, מחלוצי המחקר הפסיכופרמקולוגי, שאמר כי במחצית הראשונה של המאה העשרים הפסיכיאטריה היתה ללא מוח, ואילו במחצית השניה היא הפכה לחסרת נפש.
* – תודתי לד"ר יוכי בן-נון על שהביאה לתשומת לבי מאמר זה.
לסיכום:
ה-DSM5 החדש, הינו ספר עב כרס, אשר מצליח שלא להשביע רצון של אף אחד, ועדיין לא ידוע באיזה מידה ישתמשו בו ומה תהיה השפעתו. מצד אחד, הוא מייצג את ההשפעה ההולכת וגדלה של הפסיכיאטריה הביולוגית, שמאבחנת תסמונות לפי סימפטומים ולא לפי תיאוריות, ואשר מנסה לייחד תרופות למגוון גדול מאד של מצבים שיש בהם סימפטומים או מצוקות. בגישה זו יותר ויותר אנשים מאובחנים כסובלים מתסמונות פסיכיאטריות. אבחון זה מקל עליהם לקבל טיפול – למשל, זכאות מחברות ביטוח או מקופות חולים – אבל תורם למדיקליזציה של מצבי חיים נורמליים. האבחון לפי הסימפטומים ולא לפי תיאוריות תומך בכיוון של מתן תרופות – שמותאמות לסימפטומים – ולא לטיפול פסיכו-סוציאלי, שבדרך-כלל קשור לתיאוריה של התסמונת ולנסיבות האישיות של המטופל. גישה זו מתאימה לאינטרסים של חברות התרופות, ואולי גם לאלה של גורמים מבטחים, שמעדיפים לתת תרופות זולות מאשר פסיכותירפיה ושיקום יקרים. מהצד השני, יש ביקורת על כך שה-DSM נשען (עדיין?) על תיאורים של תופעות ולא על הבסיס הביולוגי שלהן.
אז מה לעשות? נראה שבשלב זה אנחנו, כמו מטפלים בארה"ב בעיקר ובעולם בכלל, ממתינים לראות איך יפול דבר. מטפלים בישראל יכולים, ובעצם מוזמנים, להשתמש ב-ICD, שדומה באופיו (ואף מותאם) ל-DSM (מהדורתו הרביעית), אך הוא 'רך יותר', מאחר והאבחנות נעשות בו לפי תיאורים יותר מאשר לפי קריטריונים. מדריך זה, בדומה לקודים של ה-IV-DSM, יכול לענות לצרכים הפורמליים של השימוש במדריך אבחנתי (החלפת מידע בין מטפלים, רישום סטטיסטי, אבחונים לצרכים משפטיים, וכדומה), אך ספק אם יעמוד בצורך של חוקרים לאבחון מהימן.
Shedler J. (2010) The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist 65: 98-109.
Shdeler J. (2013) s NIMH Brilliant, Stupid, or Both? (or, How I Learned to Stop Worrying and Love Voles).
https://www.facebook.com/jonathan.shedler/posts/612980762060592
https://www.facebook.com/jonathan.shedler/posts/618975138127821
http://he.wikipedia.org/wiki/DSM
http://www.huffingtonpost.com/allen-frances/dsm-5
http://tsurehrlich.blogspot.co.il/).
http://news.walla.co.il/?w=/90/2645166
http://www.nrg.co.il/online/29/ART2/477/374.html
http://news.walla.co.il/?w=/90/2645166