Handbook of Cognitive-Behaviour Group Therapy with Children and Adolescents. Editors: R. W. Christner, J. Stewart and A. Freeeman. Routledge.

סיכם: צבי גיל

Chapter one: An introduction to cognitive-behavior group therapy with youth.

טיפול CBT לצעירים מוצע בשנים האחרונות למגוון בעיות, כולל דיכאון, חרדה, כעס ותוקפנות, הפרעות אכילה, ועוד. למרות שרוב הטיפול הזה מוצע במסגרת פרטנית, הרי משיקולים של זמן ומשאבים תשומת הלב מופנית לטיפול קבוצתי. יש כיום יותר ראיות ליעילותו של טיפול כזה כאשר נעשה במסגרת של קבוצות עבור מגוון של בעיות, כולל כעס ותוקפנות, דיכאון, וחרדה. CBT מציע התערבויות יצירתיות למגוון של בעיות ומצבים. הספר הזה מתכוון להציע מדריך לאנשי מקצוע שעוסקים בטיפול קבוצתי בצעירים, הן כאלה שמנוסים ב-CBT והן למתחילים בתחום זה. כל פרק מתחיל בסקירה של מרכיבי ה-CBT שרלבנטים לטיפול בבעיה הנידונה, והכונה לאיך ליישם אותם בצורה יעילה בטיפול קבוצתי עם צעירים. כמו כן מומלץ להשתמש במדריכים קיימים שעוסקים בתחום.

הסטוריה קצרה של נושא הקבוצות:
הצורה המודרנית של טיפול קבוצתי החלה בתחילת המאה העשרים בארצות הברית ע"י ג'וסף פראט שעבד עם חולי שחפת, וכאשר נוכח ביעילות של צורה זו של טיפול, יישם אותה עם חולים במחלות נוספות. לאחר מכו עבד עם חולים פסיכיאטריים אשר איתם הוא התמקד על תגובותיהם הרגשיות למחלתם וההשפעה שהיתה למחלה על מצבם הנפשי.
זמן קצר אחריו יעקב מורנו הכניס את הרעיון של דרמה יצירתית עם ילדים בוינה, ושיטתו היתה מהראשונות שמלכתחילה התכוונה לקבוצה יותר מאשר לפרט. דרמה יצירתית היתה שימושית בעבודה על מיומנויות חברתיות, ביטוי עצמי, ולמידה. בהמשך הוא פיתח את הקבוצה לעזרה עצמית. קבוצות אלה פיתחו תחושה של יחד, מודעות עצמית, ושיפור היכולת לפתור בעיות. בהמשך מורנו יישם את שיטתו לעבודה עם אסירים.
אלפרד אדלר היה כנראה הראשון שהשתמש בעבודה קבוצתית עם ילדים, בשנות העשרים של המאה העשרים. אחריו סלבסון שעבד עם מבוגרים עבר לעבוד גם עם ילדים, אשר הדגש שלו איתם היה על יצירתיות. כפסיכואנאליסט מטרותיו בעבודה הקבוצתית היו דומות לאלו שנעשו בטיפול פרטני – התרה של קונפליקטים לא מודעים שחוסמים את התפקוד והפוריות של הילדים בבית ובלימודים. סלבסון גם עשה הדרכת הורים קבוצתית. הוא קרא לסוג הטיפול שלו ACTIVITY GROUP THERAPY – וריאציה של PLAY THERAPY. גם בנדר פיתחה קבוצות משחק לילדים עם בעיות רגשיות. קרוננברגר ומאייר כותבים כי "בעיות מסוימות, במיוחד כאלה שכרוכות במיומנויות חברתיות, אמפתיה, ובעיות בתקורת, מטופלות טוב יותר במערך קבוצתי. קבוצות משמשות גם לעידוד של דיון, תמיכה,נרמול, והנעה". כאשר ילדים נמצאים ביחד בקבוצה הם יכולים לראות שהתנהגויותיהם, רגשותיהם, מחשבותיהם ומשפחותיהם אינם מוזרים. כמו כן הם יכולים להווכח בהשפעה שיש להתנהגותם על ילדים אחרים.

יתרונות והסתיגויות של טיפול קבוצתי CBT (להן – טקקה):
אף כי לטקקה יש יתרונות למטפלים ולמטופלים, הוא לא תמיד בהכרח מתאים.
יתרון אחד הוא הנוחות – היכולת לטפל במספר גדול של מטופלים בזמן אחד. זה גם מקצר זמן המתנה.
יתרון שני שטקקה מאפשר הוא הערכה מתמדת של טבע בעייתו של המטופל. במלים אחרות, להמשיך ולצפות בהתנהגותו בסביבה שדומה יותר לסביבתו הטבעית, ולא רק לשמוע עליה.
יתרון שלישי הוא חינוך פסיכולוגי (PSYCHOEDUCATION) – העברת מידע מתאים על מיומנויות ספציפיות שיכולות לשמש אותם בחייהם ולהתמודדות עם בעיותיהם, ותרגול של השימוש במיומנויות אלה במערך הקבוצתי. כמו כן החינוך הזה מכוון אותם למודל הקוגניטיבי-התנהגותי, דהיינו, היחסים שבין מצבים, אמונות, רגשות, והתנהגויות, המסוכמות בתוך המשולש של 'מה חשבתי', 'מה הרגשתי', ו'מה עשיתי'. המחברים ממליצים להתחיל עם דוגמאות ממצבים היפותטיים ורק בהמשך לדון במצבים אמיתיים מחייהם של משתתפי הקבוצה. כמו כן החינוך הפסיכולוגי חושף את המשתתפים למידע על אבחנתם, הסימפטומים שלהם,או ההתנסויות שהובילו אותם להכללות בקבוצה הטיפולית.
השוואה ותמיכה חברתית: שינוי מושג במידה רבה כאשר אחרים רלבנטים הם זמינים להשוואה חברתית, במיוחד כאשר מתקיים מצב מעורפל. לראות ולשמוע אחרים שדומים להם מאפשר לחברי הקבוצה נקודת יחוס לקבלת מידע ולהשגת מוטיבציה להתמודד עם קשייהם ועם אתגרים. זה קצת דומה ל'אוניברסליזציה' שניסח יאלום. צעירים מרגישים לעתים קרובות שהמטפל המבוגר מתקשה להבין אותם ומה עובר להם בראש, ואילו צעירים אחרים – כן מצליחים.
הקבוצה היא מעבדה טבעית בכך שהיא מספקת הזדמנות למטופלים לתקשר ביניהם ולתרגל מיומנויות במערך בטוח. הטיפול הקבוצתי הוא מעבדה למשתתפים לבחון את אמונותיהם ולנסות את האסטרטגיות החדשות של התמודדות שהם למדו בשלב של רכישת מיומנויות, כמו הרפיה,הזדהות וסימון, קביעת יעדים, פיתרון בעיות, חשיפה עצמית הולמת, תקשורת יעילה ומיומנויות הקשבה, פיתוח אמפאתיה, ניהול קונפליקטים. יש שימוש בדיגום (MODELING) של משתתפים אחרים. יחד עם זאת המנחים צריכים לקחת בחשבון אפשרות של מחשבות והתנהגויות לא יעילות או לא תפקודיות שיכולות לעבור ולהתחזק בדיגום ההדדי. המנחה עצמו צריך לכן להיות עם מיומנויות ניהול טובות כדי להמנע ממצב שבו הקבוצה שמה אותו בצד ומפתחת דפוסים שליליים. חבר שלילי אחד בקבוצה יכול להשפיע על כולה.
טיפול קבוצתי מעודד מטופלים להשתתפות פעילה יותר בטיפולם, בהגדרת מטרותיהם, בחשיפה של דפוסי חשיבה ואמונות לא רציונאליות, תרגול מיומנויות, אספקת משוב ותמיכה, וביצוע שעורי בית להמשך תרגול של המיומנויות שנרכשו מחוץ למפגשים.

הנחות בסיסיות של טקקה:
המטרה הכללית של טקקה היא לזהות ולהבנות מחדש אמונות וסכימות לא רציונאליות או מעוותות שמתייחסות לעצמי, לאחרים, ולעולם, אשר יוצרות מצוקה רגשית והתנהגויות לא מסתגלות. בהשוואה לטיפול פרטני, הקבוצה מציעה תמיכה, דיגום על ידי עמיתים, תחושת שיתוף, וסביבה שבה ניתן לתרגל את המיומנויות הנרכשות. כל משתתף מעודד להיות פעיל בתהליך הטיפולי המשותף. אך חשוב להדגיש שהתהליך הטיפולי מונחה על ידי המטפל.
בטיפול CBT מצבים, מחשבות, רגשות, והתנהגויות מקושרים זה לזה בסדר ליניארי. אך בפעול הקשרים ביניהם יותר מורכבים ובעלי אופי של השפעה הדדית.
באופן כללי, מודל ה-CBT מניח שהדרך בה ילד מגיב למצבים תלויה בדרכים בהם הוא מפרש את התנסויותיו, ושפירושיו ותגובותיו יכולות להשפיע זה על זה. חשיבה מעוותת תגרום לתגובות רגשיות לא רציונאליות ולא נחוצות ולתגובות התנהגותיות מוגזמות. אלו הם בדרך-כלל הסימפטומים שבגללם פונים לעזרה פסיכולוגית. ב-CBT משתדלים להשתמש במצב הטיפולי כדי לזהות חשיבה ותגובתיות מעוותות כדי לשנותן. שינוי האמונות יכול להתבצע דרך טכניקות קוגניטיביות שונות או באמצעות התנסויות התנהגותיות שנותנות ראיות לסתירה או לתיקון של החשיבה השגויה. באורח דומה, תגובתיות רגשית והתנהגותית ניתנת לשינוי באמצעות טכניקות התנהגותיות שמכוונות לבנות מיומנויות התמודדות יותר יעילות. היתרונות של טיפול בקבוצה מקדמים את המטרות של זיהוי והבנה מחדש של התפיסות והאמוניות המעוותות וקידום הפיתוח של מיומנויות יותר יעילות.
שני אלמנטים יסודיים הם קוגניציות והתנהגויות. בשימוש עם מטופלים צעירים, מומלץ להשתמש בשתי רמות – סכימות ומחשבות אוטומטיות. סכימות הם האמונות או ההנחות הבסיסיות שדרכן הוא תופס ומפרש ארועים שונים. הן מעוצבות באמצעות נסיון החיים. הן בעצם המשקפיים שדרכם אנו רואים את עצמנו, את העולם, ארועים ויחסים ביניהם. אצל ילדים הסכימות עדיין לא מגובשות אלא בתהליך התפתחות.
מחשבות אוטומטיות הן ספציפיות למצב ומתקיימות באופן ספונטני ללא מאמץ קוגניטיבי. הן יוצרות תגובות רגשות או התנהגותיות מיידיות למצב המסוים, קלות יחסית לזיהוי, ומספקות בסיס לדפוסי החשיבה שמזהים סכימות שמצריכות שינוי. אצל צעירים חשיבה שמשפיעה על ההתנהגות יכולה להיות לקויה או מעוותת. חסכים מחשבתיים הם ביכולות לעיבוד קוגניטיבי. למשל, הגבה אימפולסיבית. עיוותים מחשבתיים הם שגיאות או אי דיוקים בחשיבה, אשר מובילים לטעויות בתפיסה או בפירוש של מצבים, אשר משפיעים על הרגשות והתנהגויות. להלן רשימה של עיוותים קוגניטיביים שנפוצים אצל צעירים:
חשיבה דיכוטומית
הכללת יתר
קריאת מחשבות (מאמין שיודע מה אחרים חושבים עליו)
הסקה רגשית (מניח שמה שהוא מרגיש משקף את המצב האובייקטיבי)
זלזול בדברים חיוביים
קטסטרופיזציה
פרסונליזציה (הילד מניח שהוא הסיבה לנסיבות השליליות)
'צריך'
השוואה
הפשטה סלקטיבית (מתמקד בפרט אחד ומתעלם מאספקטים רלבנטים אחרים
תיוג (הילד קושר תג כללי במקום לתאר התנהגות ספציפית)

בתחום ההתנהגויות ניתן לדבר על ליקויים במיומנות ועל קשיים בישום של מיומנויות. זה האחרון מתכוון לכך שהילד רכש מיומנות אך משתמש בה במצב אחד ולא באחר.

שיקולים לטקקה:
בניגוד למה שרבים חושבים, יחסים טיפוליים הם חשובים מאד בשימוש בCBT. הם כוללים (1) הסכמה על מטרות, (2) הסכמה על משימות, ו-(3) פיתוח של קשר אישי. בהקשר של קבוצה מדובר על קשרים הן עם המטפל והן עם המשתתפים האחרים.
טקקה יעיל מקדם שיתוף פעולה בין המשתתפים באמצעות קביעת מטרות, מיסוד כללים בקבוצה, קביעת סדר היום, משוב, התחלקות ברעיונות, משחקי תפקידים, ותרגול. המשתתפים עובדים ביחד לקידום התועלת ההדדית שלהם. הלכידות של הקבוצה מקדמת נטילה של תפקיד פעיל והשקעה אישית בהצלחה של עצמו ושל חבריו. לכן על המנחה לשים לב לפעילות ולמעורבות של המשתתפים, ולעודד מתן משוב זה לזה בנושא זה. לכן מיסוד הלכידות של הקבוצה הוא שלב מוקדם בתהליך הקבוצתי. יש לשים לב לאותם משתתפים שהמוטיבציה שלהם לשינוי אישי, והנכונות שלהם לסייע בתהליך הקבוצתי, הן נמוכות.
סוגים של טקקה: קבוצות סגורות ופתוחות. קבוצה רוטטת – כל משתתף מצטרף למספר מוגדר מראש של פגישות, כאשר כל פגישה עומדת בפני עצמה.
קביעת סדר יום: עוזרת בהבניה של הפורמט הקבוצתי, אך יש גם מקום לגמישות לפי תכנים שעולים ותהליכים שמתרחשים. חשוב שתהיה מחשבה ברורה לגבי הנושא של כל מפגש. מומלץ לבדוק מה קרה מאז המפגש הקודם, סקירה של תרגול שבין המפגשים, דיון בנושאי המפגש, השגת משוב, וקביעה של נושאים לזמן שעד הפגישה הבאה. יש וריאציה שבה המשתפים קובעים את סדר היום, אך המחברים אינם ממליצים זאת עבור קבוצות צעירים.
מטרות ותוכנית הטיפול: טקקה ממוקדת סביב פתרונות והיא מוגבלת בזמן, ונשענת על פיתוח של מטרות ספציפיות כדי לכוון הטמעה של התערבויות. יש גם חשיבות לקביעת מטרות אינדיבידואליות עבור כל אחד מהמשתתפים, כך שזה יתן לו תחושה של בעלות על התהליך. זה גם עוזר למשתתפים להשיג מטרות אישיות במקום להתחרות זה בזה. במטאפורה של קופצים לגובה, עליה לשלב הבא מותנית בהשגת השלב הקודם.
הערכה והכללה בקבוצה: הערכה טובה של המשתתפים היא חיונית לפיתוח ולניהול של כל טיפול קבוצתי. טבע ההערכה עצמה תלוי באופי הקבוצה המתוכננת. גורמים שיש לקחת בחשבון כוללים רמה התפתחותית, נסיון אישי, סימפטומים וחומרתם, מטרות של הטיפול ומוכנות להשתתפות בתהליך טיפולי וקבוצתי. יש להשתמש במדדים אובייקטיביים ומתוקננים, תצפיות וראיונות עם המועמדים ומשפחותיהם. המידע הנאסף משמש להמשגה של הצרכים, הליקויים במיומנויות, יכולות וכוחות.
התערבויות: הבחירה בהתערבויות ובטכניקות תלויה במוקד של הקבוצה, במערך ובמטרות, וכן בגורמים האינדיבידואליים של המשתתפים. ההתערבויות יכולות להיות בעלות אופי יותר קוגניטיבי עבור משתתפים מסוימים, ויותר התנהגותיות עבור אחרים.המחברים ממליצים שבקבוצות לצעירים המנחים ישתמשו בתמהיל של התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות שמבוססות על הגיל (יותר התנהגותי עבור צעירים) ועל חומרת הסימפטומים (יותר חומרה – יותר התנהגותי).
התערבויות ספציפיות בטקקה:
התנהגותיות:
SYSTEMATIC DESENSITIZATION
חשיפה
טכניקות הרפיה
אימון במיומנויות חברתיות
פתרון בעיות חברתיות
תזמון פעילויות
מיומנויות תקשורת
קוגניטיביות:
מדידה עצמית (SELF MONITORING)
אימון בהנחיה עצמית (SELF INSTRUCTIONAL TRAINING)
רישום חשיבה לא תפקודית
אימון במיומנויות של פתרון בעיות
עצירת מחשבות
דיאלוג סוקרטי

שעורי בית: תרגול בין המפגשים הוא רכיב מרכזי במודל ה-CBT, עם הדגשה על בניית מיומנויות, כך שהמיומנויות הנלמדות תהיינה אוטומטיות ומוכללות, ותשפענה על הדרך בה המטופלים תופסים ארועים בסביבתם. בדרך-כל מתרגלים קודם בתוך המפגש הקבוצתי, אחר כך בין המפגשים, ואחר כך דנים בתרגול במפגש הבא. המשתתפים תומכים זה בזה, נותנים זה לזה משוב, ועוזרים זה לזה לבצע את שעורי הבית שלהם. חשיבות מיוחדת יש למצב בו משתתפים לא מצליחים לבצע את שעורי הבית שלהם. מצב זה חשוב משום שהוא מאפשר להדגים אמונות ותפיסות ביחס לעצמם, לאחרים, ולתהליך הטיפול. אם נצפה קושי בשיתוף פעולה, המנחה משתדל להבין בדיוק את מקור הקושי. לפעמים מקורו קשור להעדר תמיכה או משאבים מחוץ לקבוצה, או ספק עצמי, רגשות של חוסר מסוגלות, או בלבול שיש להבין כחלק ממחשבות אוטומטיות ובסכימות שיש למשתתף ביחס לעבודה בקבוצה. חשוב לעבוד עליהם בקבוצה כדי שלא יווצר הרושם אצל המשתתפים ששעורי הבית אינם חשובים. ההבנה של הקושי לבצע את שעורי הבית היא כלי הערכה שעוזר להבין גורמים שעוזרים למשתתף או מפריעים לו להשתנות. הקבוצה יכולה לעזור למשתתף בהעלאת רעיונות על איך להתגבר על המכשולים. אם המנחה לא מתעכב על שעורי הבית, המשתתפים יכולים לקבל את הרושם שלא כל כך אכפת לו.
בטלנות או התמזמזות חברתית: מדובר במשתתפים שמרשים לעצמם לא להיות פעילים בקבוצה, משום שממילא אחרים פעילים, ומה שהם יעשו לא כל כך ישנה בתהליך הקבוצתי. אך המעורבות של כל משתתף חיונית לקביעה של הזהות הקבוצתית ולפרודוקטיביות של הקבוצה. חשוב שהמנחים יבדקו את התפיסות של המשתתפים ביחס למעורבותם בקבוצה ולתפקידה בהשגת המטרות האישיות שלהם ובתרומה להצלחה של המשתתפים האחרים. כאחת הדרכים לעידוד ההשתתפות של חברי הקבוצה בפעילות הקבוצתית, המחברים ממליצים להשתמש במצבים אמיתיים מחייהם של המשתתפים בפעילויות של פתירת בעיות, בלי לותר לאלה שלא נוטים בקלות לשתף.
מוכנות לשינוי: מודל של 10 שלבים, שכוללים (1) לא חושבים על זה (2) חושבים נגד זה (3) מתחילים לחשוב על זה (4) חושבים (5) מתכננים פעולה (6) מבצעים פעולה (7) טועים (8) מתקנים (9) חוזרים (10) משמרים. בקבוצה המשתתפים נמצאים בשלבים שונים ולכן יכולים לעזור ולעודד זה את זה במעבר משלב לשלב.
התנגדות יכולה להתבטא בדרכים שונות, כגון הכחשה של הבעיה, שיתוף פעולה למראית עין, בדיקת גבולות, שתיקה, האשמה של אחרים, ועוד. לדעת המחברים התנגדות היא מונח שמאשים את המטופל, והם מעדיפים להשתמש במונח אתגור. התנהגויות מפריעות ומאתגרות בקבוצה יכולות לנבוע ממספר שגיאות או עיוותים קוגניטיביים. למשל, שתיקה יכולה לנבוע מהמחשבה "אני לא רוצה להביך את עצמי", בעוד דברנות יתר יכולה לנבוע מהחשש ש"אם לא אדבר לא ישימו לב אלי". מובן שהתנהגויות אלה יכולות לנבוע גם מסיבות אחרות, כמו, למשל, שתקנות נובעת מחוסר אמון בתועלת שבתהליך הטיפולי. על המנחה לאתגר הנחות ואמונות אלו. כמו כן יש לקחת בחשבון גורמי התנגדות שמחוץ לסיטואציה הטיפולית, כמו המשפחה, חברים וכד'.
קוגניציות של המטפל: על המטפלים לקחת בחשבון את ההשפעה של הקוגניציות שלהם עצמם על תפקוד הקבוצה. כפי שהסכימות, המחשבות האוטומטיות, והתגובות הרגשיות וההתנהגותיות שנובעות מהן של חברי הקבוצה משפיעות עליהם, כך גם משפיעים גורמים אלה של המטפלים. למטפלים יש אמונות ביחס ליכולותיהם, כוונותיהם, מניעיהם, התנהגויותיהם, ושל אחרים.