שימור האנושיות שלנו כמטפלים

ד"ר ננסי מקוויליאמס

תוכנית הדוקטוראט לפסיכולוגיה מקצועית שימושית, אוניברסיטת רוטג'רס

McWilliams, N. (2005). Preserving our humanity as therapists. Psychotherapy: Theory, Research, Practice & Training, 42, 139-151

סיכום המאמר: צבי גיל

מקצוע הפסיכותירפיה, כפי שהתפתח במאה שעברה, ואשר עד לאחרונה הושפע בעיקר מחשיבה פסיכודינמית, הומניסטית, ואקזיסטנציאליסטית – אופיין על-ידי אמונות, עמדות, וערכים מרכזיים שעומדים כעת בסתירה בולטת להרבה אמונות, עמדות וערכים שממלאים את התרבות המערבית העכשווית, שמאופיינת בהתקדמות טכנולוגית והינה מכוונת שוק. אף כי איש מאיתנו אינו יכול לעמוד לגמרי מחוץ לתרבות שלו, הרי בהקשר החברתי הרחב יותר, תת-התרבות של הפסיכותירפיה שגשגה כסוג של רגישות אלטרנטיבית לתרבות ההמונים שהיא כה אינדיבידואליסטית, צרכנית, וטכנוקרטית.

כמה כותבים חשובים ניסו לבטא את מהותם של הערכים התרפויטיים, כולל, בין השאר, הבנה עצמית (בלום), אותנטיות (בוגנטל, מייסנר), אמפתיה וחמלה (קוהוט, רוג'רס), שוויוניות (סאליבאן), הסתגלות למציאויות שלא ניתן לשנותן (פרויד, שטארק, יאלום), צמיחה ואחריות אישית (מאי, שאפר), קבלה של הזדקקות נורמלית (ארון, גנט, קרנברג), וכבוד לאחרים כסובייקטים יותר מאשר כאובייקטים (אגאסי, בנג'מין). ניתן לטעון שעם כל אדם שבו הם טיפלו בצורה מעמיקה, המטפלים איתגרו רבות מההנחות של החברה שמסביב, שהן כה נוחות וכה הרסניות.

תומפסון מעיר שבגלל המרכזיות של האתיקה של יושר בפרוייקט הפרוידיאני המקורי, הפסיכואנליזה היא במהותה חתרנית. בהתעקשות שלו שנאמר את האמת על מיניות, תוקפנות, תלות, נרקיסיזם ומרכיבים אחרים של הטבע האנושי אשר החברה הפוסט-ויקטוריאנית מצאה כלא הולמים, פרויד חשף כמה צביעויות ויהירויות של התקופה ושל התרבות שלו. תהיינה הנקודות העיוורות שלו אשר תהיינה, הוא קבע את הטון במאמץ להגיע מעבר לאשליות של הפרט ושל החברה לטריטוריות אשר מאופיינות בחוסר שקט ודיכוי, ומערערות את האדיקות והשאננות הן של המדע והן של ההמון. לבסוף, הוא ייחס לפרוייקט של המאמץ להיות ישר את ההקלה בסבל פסיכולוגי, תוך שהוא מחבר אמת לחופש באמצעות משוואה עתיקה. בראון טען, בדומה, ביחס לחתרנות של התרפיות הפמיניסטיות, ומחברים מפרספקטיבות אחרות עשו תצפיות דומות.

בדומה, ניתן להחשיב את התרבות של מקצוע הפסיכותרפיה, התרבות של המטפלים, כחתרנית במהותה. הפרוייקט הלא קונבנציונאלי שלה בוצע בצורה פחות או יותר ברורה על ידי מטפלים מאוריינטציות פסיכודינמיות, אקזיסטנציאליות, והומניסטיות, ובצורה קצת פחות ברורה על-ידי קלינאים שהוכשרו בגישות של טיפול משפחתי, מערכתי, קוגניטיבי והתנהגותי. מטפלים כולם מתעמתים עם אותן תופעות – החיה האנושית המוטרדת, ומתאמצים למצוא דרכים להקל על מצוקה רגשית, לעתים קרובות בהתרסה מול הלחצים והדרישות של התרבות הסובבת. כמה מהלחצים העכשוויים על מטפלים ניתן לפרש כראיה לכך שהתרבות הדומיננטית זיהתה את הפרוייקט הזה כחתרני. או אולי קולותיה אלה של התרבות הדומיננטית נמצאים בכל במידה כזו שהאדישות שלהם לערכים התרפויטיים המסורתיים ערערה ערכים אלה על ידי הרעבתם ושחיקתם, מפני שפסיכותירפיה מוגדרת כעת מחדש בהתאם לנורמות שרוב המטפלים יגדירו כהגנתיות, לא אנושיות, מנוכרות, לא אותנטיות, רדוקציוניסטיות, ואפילו מעוותות.

מסה זו החלה כהרצאה בפני קהל אוהד. בכתיבה של הרצאה זו אני עשויה שלא להצליח להמנע מטון של התנצלות על מצבו העכשווי של המקצוע שטיפחתי. אני חושדת שחלק ממה שעושה אדם למטפל יעיל הוא אמונה נלהבת בדרך העבודה שלו. מאחר ואני מוצאת שקשה לי להשאיר עמדה כזו מאחורי בחדר הטיפולים, אני מבקשת מקוראים ספקניים יותר לתת מקום להזדהויות שלי, ולקחת בחשבון שזה יותר הגון מצידי להודות בכך שאני מוטה, מאשר לנסות לנסח השערות כביכול ניטראליות. אני ארגנתי את טיעוני בצורה של הצגת מקרה, כאשר ה"הפרעה" נבנתה כבעיה חברתית.

הבעיה המוצגת:

מהפרספקטיבה שלי, הביטוי העיקרי לאיום על הערכים של התרפיות המסורתיות הוא המסר המחלחל שפסיכותרפיסטים לא צריכים לנסות להבין ולתקן את הלבבות השבורים, או לרפא את הנשמות המיוסרות, או לקדם קבלה של מציאות כאובה. במקום אלה, אנו מצופים לתת תרופות, לנהל, לחנך-מחדש, לשלוט, ולתקן התנהגויות לא רציונאליות של אנשים שהסבל שלהם הוא לא נוח לתרבות שסביבם. מטפלים מועטים מתנגדים לשימוש שקול בתרופות, לניהול, לחינוך, ואפילו לשליטה, אבל רוב עמיתי החלו להבהל מהשחיקה של מה שהיה במשך עשורים האספקטים היותר בסיסיים של השליחות שלנו כמטפלים: להבין, לעזור, לומר את האמת, ליצור קשרים עם המטופלים שלנו כדי לטפח את תחושת השליטה שלהם, את יכולתם ליהנות ולשלוט בעצמם, ואת יכולתם לשאת צער ותסכול, ללא קשר לשאלה אם התנהגויותיהם הן לא קונבנציונאליות או לא נוחות ביחס לנורמות התרבותיות המקובלות.

הפופולאריות המקורית של רעיונות פסיכואנאליטיים בין אינטלקטואליים אמריקאיים ואנשי מקצוע בתחומי הרפואה, הפסיכולוגיה, העבודה הסוציאלית, החינוך והדת, היתה במידה מסוימת עניין של מקריות; הפסיכואנליזה היתה אורח יוצא דופן בארצות הברית. אמריקאים מזמן נוטים להדגיש אופטימיות, מעשיות, רציונאליות, חומרנות, פרטיות וכן (למרות השפה האינדיבידואליסטית שירשנו מלוק) קונפורמיות. התנועה הפסיכואנליטית זכתה אך בקושי להערכה דומה. למרות ידידותו עם אינטלקטואלים אמריקאים כמו סטנלי, האל ופוטנאם, פרויד השקיף על ארצות הברית בבוז מוסתר בקושי. בשיחות פרטיות הוא התיחס אל אומה זו כאל 'ארץ הדולר'.

אבל אמריקאים, אשר המקור הפוריטני שלהם היה בפרוייקט אוטופי ואשר היו להם רומנים חוזרים ונשנים עם תנועות אוטופיות, אימצו לליבם את הדבר האחרון. כאשר הפסיכואנליזה היתה הדבר האחרון, רבים חיבקו אותה בהתלהבות חסרת ביקורת – מייחסים לה יותר מדי, מתיחסים לרעיונות מתחרים בבוז, ועושים את ההתפכחות המאוחרת ממנה לבלתי נמנעת. כעת, כאשר הפסיכואנליזה אינה עוד חדשה, כעת, כאשר הרעיונות היותר מוזרים שלה הופרכו ורעיונותיה היותר טובים נספגו לגוף היותר גדול של הנחות תרבותיות שאנו מייחסים לשכל הישר יותר מאשר לתגליות פסיכואנליטיות, התנועה שפרויד טיפח הוגלתה על ידי רבים לסל האשפה של אידיאולוגיות ישנות וכושלות. בין אם זכתה הפסיכואנליזה להערכה כללית כדיסציפלינה תיאורטית מלומדת או לא, עבורי קיימת השאלה הגדולה יותר של האם הרגישות הפסיכותרפויטית שהפסיכואנליזה הכניסה לפעולה, תלך לאיבוד גם היא. אם כן, עבודת החיים של רבים מאיתנו במקצועות הטיפוליים, בין אם אנו מזדהים עם המסורת הפסיכואנליטית ובין אם לא, תיפגע בצורה חמורה.

ההקשר של הבעיה

הזרימה של רגישות פילוסופית אירופאית, בעיקר יהודית, לפזורה האינטלקטואלית שליוותה את מלחמת העולם השניה בתוך ארצות הברית הניחה את הטון לשיח מלומד שהיה שונה באופן משמעותי מהעמדות האמריקאיות היותר קונבנציונאליות. החלחול של טון זה לחיים האינטלקטואליים האמריקאים, לא רק בתחומים הקשורים לפסיכותירפיה אלא גם למדעים, לאמנויות, ולמדעי הרוח והחברה, יצר מתח עשיר ומפרה. הרגישות האירופאית, כפי ששימשה באתגר הטיפולי, טיפחה סקרנות ויראת כבוד ביחס לתהליכים לא מודעים, הניחה מורכבות, הדגישה התקשרות, והניחה אמונה בתהליכים בין אישיים מורכבים שאי אפשר לפרקם לחלקיהם מבלי להרוס את שלמותם. כעת, ככל שדור ההוגים שהשואה גירשה אותם הולך וכלה, וההשפעה של אינטלקטואלים אלה על השיח האמריקאי הולכת ונמוגה, הנטיה הפרגמטית, הרציונאליסטית, הקונבנציונאלית, הלוגית-פוזיטיביסטית והמדעית, שבאופן הסטורי היתה הזרם המרכזי באוניברסיטאות האמריקאיות, חוזרת ורוכשת את הדומיננטיות שלה בדרכים שמטפלים רבים מוצאים כמטרידות.

סימפטומים

הסטוריונים של התרבות עשויים להסיק, בסופו של דבר, שההשפעה המתמשכת ביותר של פרויד על התרבות הצפון-אמריקאית היתה להגדיל את הצלחתנו במכירת מכוניות. פרסומאים ומעצבי תדמית השתמשו בפסיכואנליזה ביעילות עוצרת נשימה. המיניות, התוקפנות, ההתקשרות, חוסר הביטחון הרגשי, הקנאה, והפגיעות הנרקיסיסטית שלנו, כולם נוצלו בצורה גאונית בשירות של אינטרסים מסחריים. כיום כאשר החברות הפרמצבטיות מורשות לפנות ישירות אל צופי הטלוויזיה, מספרים לנו כדרך שגרה שהתוצרים שלהן ירפאו את רוב הסימפטומים הלא נעימים של להיות אנושי. הבה אסכם כמה מסקנות שניתן לגזור מהתקשורת ההמונית העכשווית ומהטון של השיח הפוליטי העדכני, ולהדגיש כמה מהמסרים שמטפלים באופן מסורתי התייחסו אליהם בספקנות:

אם אתה מספיק עשיר, אתה תהיה מאושר.
אם אתה מספיק מפורסם, אתה תהיה מאושר.
אם את מספיק יפה, תהיי מאושרת (ואם לא, תמיד יש ניתוחים פלסטיים).
אם תשיג מספיק סקס, תהיה מאושר.
אם אתה יכול לפרוש ולשחק גולף כל היום, אתה תהיה מאושר.
אתה יכול לעשות כל דבר שבראש שלך (המצרך העיקרי של חינוך ילדים אמריקאי, ובכל זאת אמונה פסיכוטית צעקנית!)
ניתן לפתור את כל הבעיות באמצעות תבונה מעשית.
כל מה שנכשל הוא אשמתו של מישהוא.
אם משהוא נכשל, מצא מי אשם ותבע אותו. אם תקבל פיצוי כספי הולם, תהיה מאושר.
החלום האמריקאי הוא כולו על עשיית כסף.
הריפוי של יחסים גרועים הוא פירוד.
הריפוי לעבודה לא מספקת הוא התפטרות.
הריפוי לבעיות במקום העבודה הוא כלפי מטה – דהיינו, פיטורים של עובדים, ללא קשר לתרומות הקודמות שלהם, לנאמנותם, או למצבם האישי.
אנשים הם מטבעם ניידים ויכולים לשאת שינוי מקום עבודתם בקלות בהתאם לצרכי מעסיקיהם.
נעורים עדיפים על זקנה, וילדים הם עמידים. ניתן להעביר אותם ממקום למקום, להרוס אותם, להכפיף את האינטרסים שלהם לנוחותנו, והם ישתקמו יפה מאד.
חופש כולל בתוכו קיומן של הרבה בחירות, יותר מאשר את היכולת להחליט מה היא הבחירה שבאמת שווה.
תדמית היא יותר חשובה ממהות.
ואולי הכי חשוב: מגיע לך! אתה שווה את זה!

כאשר סוקרים את המסרים האלה, ניתן לחוש אהדה לאנשים מקבוצות שמרניות מבחינה תרבותית בתוך אמריקה ומחוצה לה, אשר ידיהן רפות לנוכח רעיונות כאלה, אף כי הסתירה המשכנעת ביותר לנושאים חילוניים פופולאריים כל-כך אינה דוקא דתית או מוסרית אלא אמפירית, דהיינו, ההעדר של ראיות לכך שחיים לפי תפישות אלה באמת מעלים איכות חיים. רוב הקלינאים יוכלו לאשר שיש ראיות כבדות משקל להיפך מזה, דהיינו, לכך שאנשים מרוצים כאשר הם מכירים במגבלותיהם, כאשר הם מכבדים קשרים הדדיים, מתאבלים על אכזבותיהם הבלתי נמנעות, ומרסנים את תחושת ה'מגיע לי' שלהם.

כאשר הטלויזיה ומשחקי הוידיאו מעורבים כה הרבה בחינוך הילדים בימינו, אין להפחית מהשפעתם הרעה. בתקופות קודמות, רעיונות דומים רבים חלחלו לחשיבה האמריקאית הפופולארית, אך השורשיות של רוב האזרחים במשפחות וחייהם בקהילות קטנות, יציבות ורחבות, יחד עם חשיפתם למסרים סותרים מקבוצות אזרחיות ודתיות, מהלו את הכוח של רעיונות כאלה וטיפחו השקפה יותר מאוזנת על הערך של עושר, יופי, מפורסמות, סיפוק מיני, יכולות אין סופיות, ו'מגיע לי' חסר גבולות. בכמה תת-תרבויות של מיעוט, במיוחד אלה שהיו מרוכזות סביב חיים רוחניים, כוחות-נגד כאלה עדיין קיימים, אבל בסך-הכל, מעט מאד כוחות תרבותיים בימינו מאתגרים את המסרים שצויינו לעיל.

עד לאחרונה, מטפלים יכלו להתעלם מההשפעות היותר ממאירות של רעיונות פופולאריים כמו אלו שנמנו לעיל, עם כל מטופל בנפרד, ולשמר תחושת פרספקטיבה עבור אנשים שהפתרונות שהתרבות הפופולארית מציעה לבעיות הסבל שלהם השאירו את המצוקה שלהם ללא ניסוח, ללא מגע, ללא הקלה. כיום, יכולתם של אנשי המקצוע בבריאות הנפש לסתור את ההשפעות של המסרים ההרסניים שחודרים אל מה שנקרא חברות מתפתחות, הולך ויורד. הנחות שפעם אפיינו את התרבות של מטפלים, שמבדילות אותה מהתרבות של החברה שמסביבם, מתחילות להעלם.

קחו למשל את מה שהיה אמונה מוצקה בערך של חקירה עצמית. בעיון בטקסטים טיפוליים מהתקופה האחרונה, מצאתי שחלפו יותר מחמישים שנים מאז שמישהוא הציע ארגומנט מקיף ושיטתי ביחס לטיפול למטפלים. אך ברוב השנים הללו המקבילה הפסיכותרפויטית לפתגם "רופא, רפא את עצמך" היתה היסוד לתורה הקלינית, שהועברה מדור לדור על-ידי מטפלים, מדריכים, מורים ועמיתים, לאלה שחיפשו אחרי התפתחות כמכשיר טיפולי. בעוד זה ברור מאד במוסדות אנאליטיים, הרעיון שמטפלים צריכים לעבור טיפול בעצמם לא הוגבל רק לאלו עם אוריינטציה אנאליטית. מטפלים הומניסטיים נכנסו לטיפולים חווייתיים, מטפלים משפחתיים חקרו את משפחות המוצא שלהם, מטפלי גשטאלט השתתפו בסדנאות גשטאלט אינטנסיביות. רוב אלה מבינינו שהוכשרו לפני שנות התשעים הניחו שהתבונה של הנורמה של חקירה עצמית היתה כה מובנת מאליה שלא היינו צריכים כלל להתעכב על העניין.

אך בשנים האחרונות הסינגור על טיפול למטפלים הולך ונעלם מהסצינה המקצועית. בתוכניות לדוקטוראט ובבתי ספר לרפואה מלמדים סטודנטים לבצע הערכות, לרכוש שליטה במדריכים (MANUALS) של התערבויות לתסמונות מובחנות ומאומתות, לתת מרשמים, לעקוב אחרי המלה (אף כי לא בהכרח אחרי הרוח) של קודים אתיים של המקצועות שלהם, ולסגל איסטרטגיות זהירות של ניהול סיכונים. אבל לא מנסים להשפיע עליהם לחקור את הפסיכולוגיה שלהם עצמם, למצוא את הפגיעויות שלהם, וללמוד איך זה להרגיש לנסות לדבר על החולשות הכי פרטיות והכי מבישות שלך עם זר מתעניין. השחיקה של השכנוע שאדם צריך לחוות טיפול אם הוא רוצה להציע אותו לאחרים היא רק סימפטום אחד של מה שקורה לפסיכותירפיה בשנים האחרונות. להלן שלושה ארועים שעלו מהמודעות שלי עצמי ביחס למה שמתחיל להראות ככתובת על כותל הפסיכותירפיה:

1. לפני מספר שנים, כאשר הייתי יועצת לפסיכיאטרים ביחידה אשפוזית של מרכז רפואי אקדמי נחשב, ניהלתי בפני מתמחים ברפואה שני ראיונות עם מטופלים מאד מופרעים. לאחר מכן, שמעתי רופא צעיר אחד מעיר לחברו, "אוה, זה היה קו כביר שהיא השתמשה בו! אני הולך להשתמש בו בעצמי!" סקרנית, שאלתי את המתמחה לאיזה "קו" שלי הוא התכוון. התגובה שלו היתה: "זו היתה השאלה שלך, 'האם אתה יכול לספר לי עוד על זה?'" – הוא אומן לשאול שאלות כמו "האם זה נמשך יותר או פחות משבועיים?" ולבדוק את הקריטריון המתאים לפי ה-DSM.
2. בערך באותו זמן, עובדת סוציאלית שאני הדרכתי קיבלה הנחיות מפורטות מחברת ביטוח, שהסבירו שכדי להשאר בפאנל של ספקים מאושרים שלה, עליה לחשב עבור כל מטופל שיפור לדולר. החברה גם סיפקה נוסחה לביצוע חישוב זה.
3. בסתיו שעבר, אחד מהסטודנטים שלי דיווח שבהתמחות שלו בבית חולים ממשלתי, הוא שמע מתמחה אחר – פסיכולוג אינטלגנטי ומוכשר – אומר לעמית: "האם הכרת את הבחור בחדר 17? אני חושב שיש לו דלוזיה". "אה כן, שמתי לב לזה" ענה עמיתו, "ואתה יודע מה היא?" המשיך המתמחה הראשון. "לא יכולתי להוציא אותו ממנה!" "אה, כן" הסכים חברו, מכוון לעיקר: "היתה לי אותה התנסות איתו!"

סיפורים אלה ודומים ששמעתי מעמיתים מציעים שהמוקד המוסרי של הפסיכותירפיה השתנה בצורה מדהימה במשך מספר מועט של שנים. התרבות המסחרית שביחס אליה מטפלים נטלו באופן מסורתי עמדה ביקורתית נראית כמי שכבשה אותנו, מגדירה מחדש את הפרוייקט המורכב של פסיכותירפיה במונחים של הרעיונות היותר פשוטים של איך אדם אחד משפיע על אדם אחר, ומכפיפה את האנושיות של המטפל לאינטרסים של שליטה חברתית וחיסכון כספי קצר טווח. שווה לתהות מדוע, בתקופה שבה הפסיכולוגיה הלכה הרבה מעבר לביהווייריזם צר למדע קוגניטיבי, אפקטיבי והתייחסותי, המושג הנכבד של בריאות מנטלית ורגשית הוחלף במונח 'בריאות התנהגותית', המרמזת שהתפקיד של הקלינאי הוא בעיקרו לגרום לאנשים להתנהג בצורה הולמת. המטאפורה הסמויה למטפל כנראה השתנתה ממרפא לטכנאי.

כדי שהערותי לא תובנה כהתקפה על גישות קצרות מועד וקוגניטיביות התנהגותיות, הרשו לי להדגיש שאינני מאתגרת את הערך, כאשר מתאים, של טיפולים קצרים וטכניקות אמפיריות שמטפלות בבעיות ספציפיות. לעומת זאת אני מוטרדת ביחס לתאוריה הכללית יותר שבה כל המטפלים מוצאים את עצמם בעבודתם. עמיתי המיומנים ב- CBT מרגישים תמיהה דומה ביחס לאיך הפסיכותירפיה משנה את מהותה האנושית ועוברת רדוקציה לתערובת של שיטות טכניות, שמטפלות בסימפטומים בודדים, בהעדר עניין בהקשר האנושי הרחב יותר.

אטיולוגיה משוערת

אף כי ים שינויים זה – מתירפיה כסם שכנגד לתרבות ההמונים של ימינו לתירפיה כמחזקת את דרישותיה – עוצב על-ידי גאויות ושפל לאין ספור, אתמקד בארבע השפעות מרכזיות וקשורות זו לזו.
ראשית, אחריות מסוימת למצב העניינים הנוכחי נמצאת במעבר של המוסכמות האבחוניות שלנו ממודלים מימדיים, הקשריים, מוגדרים פנימית והיסקיים, לפרדיגמות מבודדות, נגד-הקשריות, מוגדרות חיצונית, ותיאוריות. המאמץ לעצב מחדש את ה-DSM כך שהוא יהיה שימושי יותר עבור חוקרים – העיקרון המנחה של המעבר הסיסמי מה-II-DSM ל-III-DSM ולמהדורות העוקבות – היה בעל השפעות נרחבות על הפרקטיקה הקלינית. יש המון ספרות ביקורתית על המגבלות של ה-DSM, אך הנקודה העיקרית שלי כאן היא להציע שהיסט זה ברגישות אבחונית היה ההתחלה של מדרון חלקלק של דהבליואציה של האנושיות של מטפלים, וכתוצאה, דעיכה בכוחם להגן על ולהזין את האנושיות של מטופליהם. קלינאים רבים שפגשתי מרגישים כך, כאשר הציניות שלהם ביחס ל-DSM ושימושיו יצרה את העמדה של "סטיגמטית אבל משתלמת" ביחס לתפקיד של אבחנה. במלים אחרות, המטפלים האלה שמים את הכבוד ואת הרווחה הכלכלית של מטופליהם לפני ערכיהם המדעיים, שדורשים שימוש מדויק בקריטריונים של ה-DSM.

שנית, ואולי בעל ההשפעה הנפוצה ביותר, הוא ההצלחה של הוגים מקבוצת 'ג'קסון הול' משנות השבעים, בטיעון שטיפול בריאותי צריך להיות מתוקצב בהתאם למה שהוא בעצם מודל קפיטליסטי של סיכונים. המקריות של השיפור בכלכלה האמריקאית במהלך תקופת נשיאותו של רייגן תרמה ככל הנראה לאמונה בקסם של ההפרטה. בארצות הברית, כל הסוגים של יוזמות שפעם היו ציבוריות, או לפחות מבוקרות על ידי הציבור, הופרטו: תקשורת, תחבורה, שירותים, בתי כלא – אפילו בתי ספר ציבוריים מנוהלים כעת על-ידי זכיינים פרטיים – וכן, בשם המושג המקודש של 'בחירה', כמה פקידים נבחרים טוענים לאפשרויות מתרחבות לשלוח ילדים למוסדות פרטיים במקום להשקיע משאבים בחינוך ציבורי. שכיח למדי בפוליטיקה של אמריקה להשוות בעלות או אחריות ציבורית לסוציאליזם או קומוניזם, ולהשוות מערכות אלה עם דיקטטורה עריצה. ולהיפך, קפיטליזם של שוק מצטרף לדמוקרטיה ומחוזק כאלטרנטיבה מוסרית למטרד אידיאולוגי.

ויתור על אחריות ביחס לטיפול בבריאות לטובת חברות ביטוח פרטיות, בהנחה שתחרות בין תאגידים תפחית הוצאות, נראה בדיעבד כרעיון תמים ביותר, כזה שרוב המטפלים מאמינים כבעל השפעה הרסנית ביותר הן על טיפול והן על מניעה של תחלואה נפשית. חברות ביטוח משווקות את הפוליסות למעסיקים עם ההבטחה שתוכניות אלה כוללות "טיפול בריאות כוללני". בתוך חודשים לאחר סגירת העסקאות הן מתחילות להגדיר מחדש את "טיפול הבריאות הכוללני" כטיפול קצר להפרעות מובחנות וניהול פרמקולוגי של מה שהן קוראות "מצבים ביולוגיים". כך, במכה אחת, הן מפחיתות בצורה דרמטית את שירותי בריאות הנפש ותורמות לעמדה של הכחשה ביחס לאטיולוגיות המורכבות של מצבים רבים שיש להם (גם) רכיב ביולוגי.

אף כי בערך מחצית מאלה שמחפשים טיפול הינם בעלי הפרעת אישיות שעונה לקריטריונים של ה-DSM, לרבים יותר יש פתולוגיות אישיותיות משמעותיות מבחינה קלינית. אבל חברות ביטוח אמריקניות, ששיכנעו מעסיקים שהם יכולים לחסוך הרבה כסף מבלי להקריב טיפול נחוץ, זיהו במהירות שאישיות אינה משתנה על-ידי התערבויות קצרות וזולות, ובאופן חד- צדדי נוטות לסרב לתביעות המבוססות על מצבים של ציר II. בהענות לצורך של חברות אלה ברווחיות מטפלים הפכו ל'ספקים'; ואלה שמציעים ל"צרכן" טיפול של יותר מכמה פגישות סולקו ללא גינונים מרשימת המטפלים שחברות הביטוח מימנו את שירותיהם.

מטפלים מכירים היטב תוצאות אלה. בלי ספק היו דברים מיותרים שסולקו, אבל במחיר נורא. איכות בטיפול נפשי, במיוחד עבור מיעוטים ומטופלים עניים, הולכת ונעלמת. פסיכותירפיה רגישה ומותאמת לחולים רציניים למעשה לא קיימת. בתי-חולים נאבקים כדי לספק טיפול מינימאלי. אנשים עם הפרעות של שימוש ממושך בסמים עוברים 'ניקוי' בתוך שבוע. אנשים אובדניים נשמרים במחלקות בית חולים רק עד שהם מסכימים שלא להרוג את עצמם, ואז הם משתחררים, לעתים קרובות ללא טיפול נוסף. אם הם מצליחים ליטול את חייהם לאחר ששוחררו מהתנסות זו עם מערכת בריאות הנפש, לפחות בית החולים אינו אחראי; הפציינט "טופל" והמקרה אינו נמצא עוד באחריותו.

בפגישות של הדרכה ויעוץ בהן מטפלים כבר אולפו לקבוע את הטיפול האפשרי הטוב ביותר עבור קליינט נתון, הם מעבירים את זמנם בהשוואה של דרכים לגשת לחברות הביטוח הרלבנטיות, כך שלקליינט יהיה סיכוי כלשהוא לקבל איזשהוא טיפול. במקום להשקיע את עצמם בעבודה שעבורה הם עברו הכשרה ארוכה ודורשנית, הם מקדישים זמן לא ישוער להתמקחויות עם ביורוקרטים ובכתיבת דוחו"ת תפלים שמלאים במלות הבאז החביבות על תעשית הביטוח. מה שהיה התלהבות מקצועית עשירה ביחס לתוכניות התערבות ואסטרטגיות טיפול הפך למיומנות במאפיינים היחודיים של תוכניות הביטוח השונות. הלחץ של כל אלה על הזהות ועל הערך העצמי של מטפלים הוא כבד מאד.

בארצות הברית, העובדה שתשלומים לביטוח רפואי מכוסים על-ידי המעביד משמעה שאף אחד אינו מפתח תוכניות לביטוח רפואי שיש להן אופק רחב. אנשים משנים לעתים קרובות את מקום עבודתם כך שלחברות הביטוח אין מוטיבציה מעבר לחיסכון קצר טווח בהוצאות. למנהלי הביטוח, שמוערכים על בסיס שנתי, אין כל עידוד לשלם מתוך ראיה של חיסכון ארוך טווח. העובדה שפסיכותירפיה באופן ברור מפחיתה את סך ההוצאות הרפואיות וכנראה מפחיתה הוצאות על כליאה, שימוש בסמים, פעולות פוסט-טראומטיות, ותוצאות כספיות אחרות של פסיכופתולוגיה, בעודה מעלה פרודוקטיביות ושביעות רצון מהחיים, שהם הרבה מעבר מהפחתה פשוטה בסימפטומים, אינה נלקחת בחשבון בחשיבה של חברות ביטוח פרטיות. חברה קרובה שלי נשכר על-ידי חברת ביטוח רפואי שמבטחת משפחות עניות. היא החלה את הפעילות שלה באומרה לצוות "אנו צריכים לזכור שבעוד אנחנו רוצים להרוויח כסף, אנחנו גם רוצים לעשות צדק לאנשים אותם אנו מבטחים". היא שמעה מהצד אחד מעובדיה לוחש "היא לא תחזיק כאן מעמד הרבה זמן". הוא צדק.

יכולות להיות סיבות תכונתיות מדוע אנשים בתעשיית הביטוח מפחיתים מערכה של פסיכותירפיה. אופיו של מי שנוטה לחיים של תאגיד יכול להיות שונה באופן משמעותי מהאופי של מי שמחפש עיסוק טיפולי. לאחרונה שאלתי קרוב שלי שמנהל חברת ביטוח איך מתייחסים בתחום שלו לפסיכותירפיה. הוא שמח לחנך אותי, בביטויים בלתי נשכחים כמו "ערימת שטויות", "עיסוק מיותר", ו"רחמים עצמיים של יבבנים". מטפלים ומטופליהם אינם יכולים לצפות, ולא יצפו בעתיד, להבנה אוהדת ותמיכה מכיוון זה.

שלישית, אנו צריכים לבדוק את התפקיד של תעשיית התרופות, אשר רווחיותה תלויה בהגדרה של בעיות בחיים כ"הפרעות" מוחשיות שבהן ניתן לטפל באמצעים כימיים. האינטרס הכספי הן של חברות ביטוח רפואי והן של תאגידים פרמצבטיים הוא להגדיר סבל מנטלי ואמוציואנלי במונחים של תהליכים גופניים שניתן לכוון אותם, לשנותם באופן כימי, ולשלוט בהם. למרות היעילות של תרופות עבור מצבים רבים, עדיין נשארות שאלות מטרידות. האם באמת יש לנו מגפה של ADHD בשני העשורים האחרונים? האם זה אומר שאנו צריכים לתת תרופות למספר גדול של ילדים? מה השתנה מבחינה ביולוגית שגרם לכך שלדור זה יש כל כך הרבה הפרעות מאובחנות שמטופלות רק על-ידי תרופות? האם ילדים בני ארבע באמת מראים סימפטומים של הפרעות קוטביות ביולוגיות שעבורן יטופלו כל חייהם בתרופות? האם העליה הדרסטית באובדנות של מתבגרים בעשורים האחרונים משמעה שמשהוא נורא קרה למאגר הגנטי? חברות תרופות מממנות חלק גדול מהמחקר על שאלות כמו אלה, ואנו מכירים רק את המחקרים שהן מפרסמות. פסיכולוגים צריכים לחשוב בצורה ביקורתית על מצב העניינים שבו כל כך הרבה מחקר בסיסי נמצא בחסות של חוקרים שיש להם השקעה כספית התלויה בתשובות המתקבלות.

ההקשר לתנועה שהתפתחה לאחרונה של "טיפולים מבוססים או מונחים על-ידי ראיות" בתחום שלנו כולל את העובדה שפסיכולוגים מחקריים רצו באורח מובן לבחון את הטענות של תעשיית התרופות שטיפולים כימיים עדיפים על טיפולים פסיכותרפויטיים. בהדגמה שטיפולים פסיכולוגיים יכולים להקל על דיכאון באותה מהירות כמו תרופות, החוקרים התרכזו בחקירה של טיפולים קצרים. בגמישות ראויה לציון, עבודתם נוצלה על-ידי חברות ביטוח כדי לטעון שאם מישהו באמת חייב טיפול, אזי ישנם "טיפולים נתמכי ראיות" שמהווים דרך קצרה ליצירה של שינויים אשר מטפלים מנוסים, שלא לומר עשורים של מחקרי תוצאה, קבעו שצריכים הרבה זמן ואמון.

רביעית, הניכור הממושך והמחריף בין חוקרים באקדמיה וקלינאים במשרה מלאה בפסיכולוגיה הפחית את הסיכויים שהאקדמיה תרגיש מזוהה ואמפאתית עם הממשויות של החיים הקליניים. בהתחשב בלחצים על מענקי מחקר, שלעתים קרובות באים ממקורות פרטיים, שתומכים בפרסומים שנחוצים למעמד ולקידום, אפילו מרצים שרוצים שתהיה להם פרקטיקה קטנה מוצאים שעדיף להם לותר על כך. תוצאה לא ישירה של לחצים אלה היא שתלמידי אוניברסיטה שרוצים להיות מטפלים רוכשים את השכלתם מפסיכולוגים שיש להם מעט מאד נסיון קליני וזמן מועט מדי לקריאה של מקורות ראשוניים לעומק. רבים מתלמידי המחקר שלי כיום מתלוננים שאף פעם לא קיבלו לקרוא משהוא של פרויד, רוג'רס, אריקסון, סקינר, או בנדורה, שלא להזכיר את וויניקוט, קוהוט, פרלס, אליס, וגנדלין.

קשה שלא לשים לב לבוז של כמה פסיכולוגים אקדמיים לעמיתיהם הפסיכותרפיסטים, יחד עם העיוות שלהם של מה שאנו מאמינים בו ועושים למען לקוחותינו. לגלוג קל כלפי קלינאים מפעפע לכתיבתם על ראיות בפסיכותירפיה. לכמה חוקרים יש נטיה מטרידה ליטול עמדה מוסרנית ולהאשים את עמיתיהם המטפלים בתמימות עד לדרגה של רשלנות. יש קבוצה חזקה וקולנית בהסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית שטוענת כעת שאם אדם בא למטפל עם מצב שעבורו קיים "טיפול מבוסס ראיות", ומטופל בהתאם לכל גישה אחרת, אזי המטפל אשם בהפרה של הקוד האתי של ההסתדרות הפסיכולוגית וצפוי לסנקציות. בחודשים האחרונים דוברים של קבוצה זו מצאו את האוזן של כלי התקשורת, ודרכם הם מנסים להעביר את הרעיון שמטפלים קונבנציונאלים הם לא ממושמעים, עצלנים, נצלנים, ואנטי-מדעיים.

תמיד היתה אי הבנה גדולה בין פסיכולוגים אקדמיים וקלינאים. אפילו בתוכנית הדוקטוראט הקליני שלי ניתן לפגוש גירסאות של המיתוס שלפיו המטפל העצמאי פשוט תולה שלט בפתח משרדו, גורף כסף, מטפח תלות מיותרת ששומרת על תזרים המזומנים, ולא אחראי לכלום. כמה מעמיתי באוניברסיטה מתעקשים להניח שמטפלים עצמאיים מטפלים בעיקר ב"בריאים המודאגים" (באופן אירוני, נראה שכיום דווקא המטפלים העובדים לפי גישת ה'טיפול מונחה ראיות' מטפלים ב"בריאים המודאגים", מפני שהם מוציאים מפרוטוקולי המחקר שלהם דווקא את האנשים היותר מופרעים). ובכיוון ההפוך, מטפלים מקנאים בחופש של פרופסורים מהאחריות לרווחה של אנשים אומללים, הרסניים, ואובדניים. הם מפחיתים מערכם של הלחצים המופעלים על אנשי אקדמיה ומהלגיטימציה של דאגתם שמטפלים יתעדו כהלכה את טיעוניהם. זה מובן שחוקרים הם ביקורתיים כאשר מטפלים מתעלמים מהספרות האמפירית על טיפול, ובאורח שווה זה מובן שמטפלים מחשיבים את החוקרים כבעלי רגישות מועטה מדי למציאות של פרקטיקת הטיפול.

כאשר המהפכה הקוגניטיבית בפסיכולוגיה האירה תהליכים קוגניטיביים ואפקטיביים לא מודעים שמטפלים תיארו במשך שנים בתיאוריות ובמטאפורות, מטפלים רבים קיוו להתקרבות בין רגישויות אקדמיות וטיפוליות. אך השילוב האחרון של דעות קדומות של פסיכולוגים אקדמיים רבים עם העושר והכוח הפוליטי של תאגידי ביטוח ותרופות, בשירות האג'נדה שלהם, ועם הנזק הנרחב בטיפול בפציינטים, הרחיב בצורה מכאיבה את הפיצול בין מדענים למטפלים.

במשך עשורים רבים, נראה היה שמטפלים זוכים במלחמת יחסי הציבור כנגד אלו שהשמיצו את מאמציהם להתייחס ברצינות לחוויות סובייקטיביות מורכבות של אנשים שסובלים מבחינה מנטלית ורגשית. לפחות זכינו בכמה קרבות חשובים. עמדות תרבותיות ביחס למחלות מנטליות השתנו בבירור. בארצות המערביות פציינטים כבר אינם כבולים ואינם עוברים ניתוחי מוח (לובוטומיה). מחלות ביפולאריות וסכיזופרניה נראות כמצבים ברי טיפול יותר מאשר חסכים מוסריים. המכורים, שבעבר הואשמו במצבם, מעודדים להשיג עזרה. אך בדיוק כאשר הסטיגמה שהיתה כרוכה במשך מאות שנים בסטאטוס של מחלת נפש החלה להעלם, מפלצת חדשה, נחושה, רבת ממון, החלה לאיים על הטיפול המנטלי ההומני.

לאחרונה מטפלים מפסידים במלחמת יחסי הציבור שלהם, ולא בלי חלק מהאשמה בנו. בלי לוותר על הבטחות שאפתניות ולא מבוססות, על ידי כך שדיברנו זה אל זה יותר מאשר אל הציבור, על ידי זה שבידדנו את עצמנו מאולמות ההרצאות באוניברסיטאות, ועל-ידי סירוב להיות מעורבים במחלוקות אקדמיות רלבנטיות, על ידי אדישות כלפי מחקרי תוצאה, על ידי דיבור על טיפול בז'רגון לא מובן, וההשקפה שההמון הפשוט אינו יכול להבין את המושגים שלנו, מטפלים רבים תרמו לדחיקתנו לשוליים. אם מטפלים רוצים להפוך את ההשפעות הלא הומניות של מסרים אנטי-טיפוליים שמפעפעים לחיים של זמננו, הם יצטרכו להכיר בכשלונותיהם ולהתחיל להאבק בצורה פעילה למען ערכיהם.

אם אני עצמי יכולה לשמש דוגמא, אזי להלחם זה הדבר האחרון שמטפלים ירצו לעשות. אנחנו מעדיפים למצוא מכנה משותף, לראות את נקודת הראות של האחר. רובנו נעדיף להשקיע את זמננו בללמוד איך להיות מטפלים טובים יותר, ולהעביר את החוכמה שנרכשה, יותר מאשר להשקיע בלשכנע אנשים שרגישויותיהם הפוכות לשלנו, שמה שאנו עושים הוא בעל ערך. אך יש יותר מדי בסיכון במקצוע שלנו כעת. מטפלים הינם בסיכון של להיות מוגדרים מחדש במונחים של הכוחות העולים בתרבות הרחבה יותר, ושל איבוד התפקיד בעל הערך שלנו כמבקרים של הנחות מתעתעות של תרבות זו.

תוכנית טיפול

שאר המסה הזו מכיל רעיונות לאיך מטפלים יכולים לפעול לטובת מקצועם והערכים שבאופן מסורתי זרמו בו. ראשית, עלינו לשלב כוחות עם מטפלים מדיסציפלינות אחרות ואסכולות מתחרות כדי לבטא גישה של טיפול בבריאות הנפש שהינה יותר אנושית ופחות טכנוקראטית. זה בודאי אפשרי לפסיכולוגים להעריך את ההכשרה של עצמם בלי להוריד מערכם של עמיתיהם בעבודה סוציאלית, חינוך, יעוץ דתי, פסיכיאטריה, וסיעוד פסיכיאטרי. איננו יכולים להרשות לעצמנו מאבקים בין דיסציפלינות כאשר השרידות של העבודה שלנו כאנושית באופן בסיסי נתקלת בסיכון כזה. אותו מיעוט של פסיכיאטרים שעדיין רוצה לעשות טיפול, יותר מאשר להיות יועצים תרופתיים, הוא בעל ברית יקר ערך עבורנו.

בסביבה פוליטית זו, ההחלטה של ההסתדרות הפסיכולוגית האמריקאית לדרוש זכויות לפסיכולוגים להוצאת מרשמים – גם אם נבונה מנקודת ההשקפה שלה – היא הרסנית מבחינה פוליטית, משום שהיא מסלימה את העוינות בין פסיכולוגים ופסיכיאטרים בזמן שמאבקים כאלה שקולים למאבק על כסאות על הסיפון של הטיטאניק. באורח דומה, אנו צריכים להעריך שמטפלים ששייכים אפילו לאסכולות סותרות בתוך הקהילה הטיפולית מנסים להתמודד עם אותן תופעות אנושיות, ושישנה הסכמה בין מטפלים שונים שהיא רחבה יותר ממה שהיינו מצפים, ביחס לכמה זמן דרוש כדי לעזור לאדם עם פסיכופתולוגיה רצינית. אנחנו צריכים להתאחד כנגד השפעות שמפחיתות ממה שכל אחד מאיתנו יכול לעשות למען עמיתיו בני האדם.

שנית, אנחנו צריכים לאתגר טענות בנות זמננו שטיפולים מסורתיים וארוכי טווח אינם מבוססי ראיות. יש יותר ראיות ליעילות של טיפולים אנאליטים וחווייתיים מאשר לכל גישה אחרת, בהתחשב בכך שכל המחקר על תוצאות טיפול שנעשה לפני שהתנועה הקוגניטיבית-התנהגותית נעשתה דומיננטית נעשה בטיפולים דינמיים והומניסטיים, וחוקרים באופן עקבי מצאו ראיות ליעילותם. ישנן יותר ויותר ראיות אמפיריות שטיפולים אינטנסיביים וארוכי טווח הינם יותר יעילים – ויתכן שבסופו של דבר גם טובים יותר במונחים של עלות-תועלת – מאשר התערבויות קצרות המועדפות על חברות של טיפול מנוהל. ויש בסיס אמפירי מוצק לטיפולים המסורתיים בספרות המחקרית על התקשרות, רגשות, תפישה, זיכרון, מנגנוני הגנה, התפתחות של הילד והמבוגר, יחסים בין-אישיים, תפקוד המוח, והאישיות. חוקרים יכולים לגעור בצדק במטפלים שאינם מתעדכנים בנתונים מטיפולים ספציפיים, נתמכי ראיות, מכווני סימפטומים, אך התלהבותם לטכניקות שהם חוקרים אינן צריכות לערפל את העובדה שגישות טיפוליות שהן יותר גנריות, הוליסטיות ומסורתיות, גם הן מבוססות על ראיות.

הממצא העקבי ביותר בספרות התוצאות היא שאיכות היחסים שנוצרים בין המטפל למטופל הינה בעלת השפעה גדולה על תוצאת הטיפול יותר מאשר כל משתנה אחר. חוקרים הסיקו שבמקום לבחור מטפל על בסיס של מומחיות בטיפולים נתמכי ראיות, קליינטים ייטיבו לבחור את מטפליהם על בסיס המוניטין שלהם בקהילת המטפלים, ולבחור מטפל מוערך, שהאסכולה הטיפולית שלו עולה בקנה אחד עם משאלותיהם. בנוסף, יש מחקר שמראה שתכונותיו של המטופל מלפני הטיפול ומאפייניו הקבועים של המטפל כאדם תורמים באופן משמעותי לתוצאת הטיפול. ממצאים כאלה תומכים בעיסוק הממושך של קלינאים בהשלכות של הבדלים אישיותיים בעל טיפול, כמו אמנותם ביחסים ככאלה שנושאים את העוצמה הטיפולית.

חקירה של הנתונים הרבים מהמחקר של המוסד הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) על הטיפול בדיכאון זורה אף היא ספק על ההנחה – הנחה נוחה מנקודת הראות של חברות תרופות וחברות ביטוח – שהפחתת סימפטומים הינה הסמן הטוב ביותר לשינוי בפסיכותירפיה. מטפלים טענו במשך עשורים שהעלמות סימפטומים אינה בהכרח שווה לריפוי. כך טענו גם חברים וקרובים של השתיין הלא מטופל, שהפיכחון שלו לא הפחית את הדיכאון שמלכתחילה משך אותו לסמים הממכרים. אפילו אם אנו מקבלים את המודל הרפואי שכל כך שולט בדימויים המקצועיים שלנו, עלינו לשים לב שאף רופא לא ישווה הקלה בסימפטומים של מחלה עם עקירתה המוחלטת.

שלישית, אנחנו צריכים ללחוץ ליותר מחקר, אבל זה צריך להיות מחקר שנמנע מהמלאכותיות של לדרוש ממשתתפים שיהיו בעלי הפרעה יחידה ומוגבלת, ללא תחלואה כפולה מכל סוג שהוא. מטופלים כאלה בעצם אינם מוכרים למטפלים. זה צריך להיות מחקר שכולל מחקרי מעקב, שמעריך מורכבות של תהליכי טיפול, ושלוקח בחשבון השפעות של שיתוף פעולה – השפעות של ההזדהות התיאורטית של החוקר – שכיום מרכיבות 85% מתוצאות הטיפול. צריך לתכנן מחקר של תופעות קליניות שקרובות ככל האפשר לאיך שהן מתרחשות במערכים טבעיים.

זה הזמן להפחית את הכבוד שלנו למחקר שמכליל ממצאים ממשתתפי חקירה הומוגנית למטופלים ששונים באופן משמעותי בגיל, גזע, מצב סוציו-אקונומי, רמת השכלה, מצב גופני, ומוצא. זה אפילו זמן להעלות שאלות ביחס למחקרים אקראיים מבוקרים, שמהווים כיום את סטנדרט הזהב של מחקר פסיכותירפיה. אנו יודעים שסוגים שונים של מטופלים מגיבים להשתתפות במחקרים כאלה בדרכים שונות. לדוגמא, מטופלים עם נטיות פרפקציוניסטיות אינם מגיבים טוב לטיפולים שבהם הם חשים שיש להם מעט מדי שליטה ואשר במהלכם התקדמותם נאמדת לעתים תכופות. בעוד למחקרים אקראיים מבוקרים יש תקפות פנימית טובה, התקפות החיצונית, או האקולוגית שלהם, היא מסופקת. היו מחברים שטענו ש"בעוד שהקצאה אקראית לקבוצות טיפול יכולה לשלוט במספר הטיות ניסוייות פוטנציאליות, היא יכולה גם לגרום להטיות ניסוייות אחרות כתוצאה מהמשמעות שיש עבור המטופלים להשתתפות בתוכנית שבה הם מרגישים נשלטים, נצפים, ומוערכים מעבר למה שיכול לקרות ביחסים טיפוליים יותר טבעיים". בנוסף, אם אחת ממטרות הטיפול, בנוסף להפחתה בסימפטומים, היא לאפשר לאדם לקחת אחריות על חייו – לפתח תחושה של שליטה – הרי תחושת שליטה זו מתבטלת בהתנסות טיפולית שבה המטופלים הם באופן מהותי פסיביים בבחירת סוג הטיפול שהם מקבלים ובהחלטה אם לסיימו.

באותו זמן, המערך המנטלי שמגדיר מדע בצורה כה צרה שרק מושגים שמופעלים בצורה מלאכותית יכולים להחקר צריך להחשף כקריקטורה של מדע. תצפיות נטורליסטיות הינן בעלות מעמד ארוך ומובחר בהסטוריה של המדע, למרות ההטיה כנגדן שבה אוחזים פסיכולוגים אקדמיים. באקלים הנוכחי, דרווין, ליסטר, או פסטר לא היו מקבלים תקציבים למחקר. פסיכולוגים צריכים לעמוד על כך שחברות תרופות תפרסמנה גם ממצאים מחקריים שליליים ולא רק ממצאים שתומכים בטיעוניהם לתרופה טובה יותר – אחרת כסף תמיד יגבר על האמת. עלינו לאתגר את השגרה של מתן תרופות למטופלים יותר ויותר צעירים, כאשר ההשפעות ארוכות הטווח שלהן עדיין אינן נמצאות בנתונים העומדים לרשותנו, ולעמוד על כך שמעריכים מקצועיים של בעיות של ילדים יקבלו מספיק זמן עבור כל ילד וכל משפחה כדי שיוכלו לעשות שיפוטים מובחנים ביחס להמלצותיהם לגבי פסיכותירפיה, תרופות, או שניהם.

לבסוף, מטפלים צריכים להיות פעילים מבחינה פוליטית, לדאוג לאנשים רגילים, ולשמור את העניין העצמי המשכיל שלהם בצד של השקעה בשרידות של פסיכותירפיה הומנית ומתוחכמת. אף כי למטפלים יש הרבה פחות כסף והרבה פחות ארגון יעיל משל הארגונים האינטרסנטיים שמפחיתים מערכם, יש להם היתרון של לנסות להגיד את האמת. אפילו אנשים ששונאים לשלם מסים אינם נוטים להאמין שישנה גלולה לכל דבר או שכאב החיים יכול להיות מסולק בתוך כמה פגישות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לפי מדריך. כמו רובנו, הם מעדיפים לראות רופאים שיש להם זמן להקשיב, שהולכים מעבר למה שכתוב במדריך, שמטפלים באדם, ולא רק באבר החולה.

 

פרוגנוזה (זהירה)

התבוננות עצמית ודיווח עצמי הם בעלי מגבלות, אך כאשר הכל נאמר ונעשה, מטופלים יודעים מתי טיפול היה שימושי, והם מפיצים את הבשורה. על הבסיס הפשוט שהן עוזרות לאנשים, אני מצפה שהפסיכותירפיות המסורתיות, והערכים שהן מכבדות, ישרדו. אבל זה יקרה רק מחוץ לזרם המרכזי של בריאות הנפש. בתגובה למגבלות של חברות ביטוח על טיפולים, כמה אנשי מקצוע כבר הגדירו מחדש מה שהם עושים כ"אימון", פעילות שניתן לשווקה לאלו שיכולים לשלם מכיסם. מטפלים אחרים פשוט הפחיתו את התשלומים למטופלים שידם משגת פחות ושצריכים טיפול יותר כוללני ויותר אישי ממה שתוכניות הביטוח הרפואי שלהם מציעות (אף כי יש גבול לכמה נדיב יכול להיות קלינאי בלי לפגוע בעצמו). כולנו מוצאים דרכים בשביל להסתגל, להמשיך לעשות מה שחשוב לנו, למרות ההקשר החברתי. האם ערכים תרפויטיים יכולים לחדור לשיח הציבורי ולהשפיע על ההשקפות הלאומיות ביחס לנושאים של בריאות הנפש – נשאר עדיין לא ברור.

ברגעים היותר אופטימיים שלי, אני רואה כמה סימנים למהפך. הדעה הציבורית נראית כנעה לעבר דרישה של יותר אחריות מחברות תרופות. מופיעים ספרים שבהם מטפלים וחוקרים מנסים לדבר זה עם זה. נגיד הבנק המרכזי מפיץ מאמץ בין לאומי לפתח מערכת מיון שהולכת מעבר ל-DSM, שתשקף מחקר מדרגה ראשונה בפסיכופתולוגיה ובתוצאות של פסיכותירפיה, ואשר לוקחת ברצינות את החוויה הסובייקטיבית של המטופל, ומגדירה מטרות של טיפול ככוללות שיפור בויסות רגשי, השגת הערכה עצמית מציאותית, צמיחה בתחושת השליטה, אינטגרציה של יצוגים מורכבים של עצמי ואחרים, יכולת לאמפתיה, יכולת מוגברת לאהוב, לעבוד, ולשחק, ומטרות טיפוליות מסורתיות אחרות. הוא מתכנן לעניין את התקשורת ואת הקונגרס האמריקאי במסמך זה.

אם אנחנו בארצות הברית יכולים להפוך את המגמה של עשית פסיכותירפיה כעוד טכנולוגיה של שליטה, תנועה כזו יכולה ליצור השפעה על העולם כולו, שתסתור את ההשפעות הקיימות של כוחות הרסניים שתיארתי. אני מקווה שהערכים שהביאו את רוב הקלינאים לעבודה הקשה אך המתגמלת של פסיכותירפיה יכולים להשמר למרות הכוח של אינטרסים מהותיים שמאיימים עליהם. על ידי כך שניטול אחריות על הצביעויות והיהירויות של תקופתנו ותרבותנו, יתכן שנוכל לעשות עבודה טובה יותר של שימור האנושיות בתפקיד הטיפולי וכן, בתהליך, חיסון מטופלינו כנגד האספקטים היותר גרועים של החיים בעולם מבלבל ושביר זה.