סיכום מאמר

The Group As The Therapist

מאת Werner Knauss , הרצאה שניתנה בפני האגודה האמריקאית לפסיכותירפיה קבוצתית, בוסטון, פברואר2001

סיכום על ידי: צבי גיל

הערת המלב"ד:  מאמר זה נכתב בתחום האנליזה הקבוצתית.  בסיכום בעברית במקום 'אנליזה' השתמשתי במונח 'טיפול'

טיפול קבוצתי הוא טיפול של הקבוצה על ידי הקבוצה

בקבוצה, המטפל הוא כל אחד ואף אחד. בקבוצה, הבנה טיפולית של הקבוצה היא המטפל, והמשמעות היא שטיפול קבוצתי הוא צורה של טיפול "על ידי הקבוצה, של הקבוצה, כולל המנחה" (ניסוח של פולקס). היחידה הפסיכולוגית הראשונית היא הקבוצה, היחידה הביולוגית הבסיסית היא הפרט. תהליך ההתקיימות הוא תהליך התקשורת בקבוצות משמעותיות שונות. בניסוח רדיקלי: בלי תקשורת איננו יכולים להתקיים. בהבנה של טיפול קבוצתי הפרט נראה כקשרית (נקודת מפגש, (nodal point ) ברשת של יחסים קבוצתיים. פסיכופתולוגיה של הפרט מבטאת חסימה בתקשורת בתוך קבוצות משמעותיות. ניתן להבין את ההפרעה בתהליכי התקשורת – שאנחנו קוראים לה פסיכופתולוגיה – רק דרך הבנה של יחסים קבוצתיים קונפליקטואליים. ניתוח של התהליך של תקשורת חופשית הוא המשימה של הקבוצה, כך שפרשנות אינה זכות היתר של המנחה. ההבנה הזו משמעה שהקבוצה יוצרת משמעות. בתנאים הספציפיים של מערך של קבוצה טיפולית העמדה של הטיפול הקבוצתי – שחברי הקבוצה בהדרגה מאמצים אותה – מקדמת התפתחותו של מרחב ביניים עם גבולות ברורים, שבו חברי הקבוצה – כולל המנחה – מפתחים יכולת לתקשר ולהקשיב זה לזה בדרך שהיא חופשית וזורמת(free floating) , לא שיפוטית, לא מכוונת (דירקטיבית), ולא מניפולטיבית. בתקשורת חופשית זו שמציעה מקסימום של דיבור חופשי, היחסים הלא מודעים ברשת הקבוצתית נעשים האובייקט של התקשורת ושל ההבנה. ניתן להבין קונפליקטים שמתפתחים ברשת הדינמית של היחסים בקבוצה כצורות ברקע של תהליכי העברה והעברה נגדית לא מודעים. העברה והעברה נגדית יוצרים קישור לעולם שמחוץ לקבוצה. כל מטופל מביא את העולם שלו לקבוצה. תקשורת נעשית המטרה בתהליך חופשי כזה: “ניתן להשוות את הלמידה לתקשר בקבוצה לילד שלומד לדבר" (פולקס).

איך מטפחים תקשורת חופשית בקבוצה הטיפולית?

העמדה של הקבוצה הטיפולית אינה מוסרנית, אלא מתארת את הטכניקה שפותחת מרחב לחברי הקבוצה לגשת לתהליכים הלא מודעים שבתוך הקבוצה ובין קבוצות. מטפלים קבוצתיים אינם אנשים בעלי יכולת טובה במיוחד להתמודד עם קונפליקטים יום-יומיים, אלא הם למדו דרך ספציפית מאד להתייחסות בתוך בתוך מצב מוגדר היטב של קבוצה טיפולית, אשר פותח את הדרך להבנה של קונפליקטים לא מודעים, הלא מודע החברתי של הקבוצה. זהות היא תהליך שמתפתח דרך יחסי גומלין (אינטראקציות) שבהם הכרה הדדית נעשית הבסיס לתקשורת. אינדיבידואליות מתפתחת דרך סטיה מהציפיות והנורמות של קבוצות תקשורת משמעותיות. בעמדה של הטיפול הקבוצתי המנחה סוטה מהצורך הרגרסיבי של הקבוצה במנהיג. במקרה של התפיסה ההירארכית של הדינמיקה הקבוצתית שבה נוצרות תלות וכוח, הראיה של הכרה הדדית מתחילה בסיכון שהתקשורת החופשית האידיאלית יכולה לדעוך בשתי דרכים שונות: מצד אחד, אוטונומיה יכולה להפוך לשרירותיות, נסיגה לתוך התערבבות עם מנהיג נערץ, והשניה שאינדיבידואליות יכולה להפוך לבידוד. כדי להיות מסגל להשתמש בכל אחד מהסיכונים הללו ככוח יוצר יש לעבוד על צרכי התלות, העוינות הרסנית, והפיצול, כהגנות נגד תהליכי תקשורת חופשית בקבוצה. במלים של פולקס “הקבוצה מראה צורך במנהיג כדימוי לדמות אב אומניפוטנטית". המשימה העיקרית של המנחה של קבוצה טיפולית בהקשר הזה היא, לפי פולקס, “לגמול את הקבוצה מהצורך הזה בהדרכה סמכותית". המנחה צריך להיות "חופשי מהפיתוי לשחק את תפקיד האלוהים, להשתמש בתפקיד זה לצרכיו שלו".
בהרצאה של פולקס בניו-יורק בשנת 1949 הוא דן בהבנה הטיפולית של הנחית קבוצה. המונח "מנהיג' אינו מתאים לא רק משום שמונח זה קשור לדיקטטורות של היטלר וסטלין, אלא בעיקר בגלל הדרך בה הוא מבין את התפקיד של מנחה הקבוצה. “כאשר אנחנו נמנעים מהשימוש במונח 'מנהיג' אנחנו מצביעים על מה לדעתנו הקבוצה רוצה ומצפה מהמנחה". על המטפל הקבוצתי לקבל את הפנטסיה הלא מודעת של הקבוצה ששמה אתו בתפקיד של דמות מנהיג קדמוני אומניפוטנטי, ומצפה לעזרה מאגית ממנו.  אבל במקום להגשים את הצורך הרגרסיבי הזה, המנחה משתמש בו לטובת האינטרס של הקבוצה, שמשמעו שהוא צריך להשתנות ממנהיג של קבוצה למנהיג בתוך הקבוצה, להחליף את הסמכות של המנהיג בזו של הקבוצה. בהתאם לכך פולקס הגדיר את המהות של הטיפול הקבוצתי "להחליף כניעות בשיתוף פעולה בין שווים". על ידי עיבוד של הצורך הרגרסיבי בהתמזגות עם מנהיג אומניפוטנטי, הקבוצה מפתחת את היכולת לתקשר בין שווים.

מדוע תהליכים קבוצתיים כאלה הם טיפוליים?

הכלל הבסיסי של דינמיקה קבוצתית הוגדר על ידי פולקס כלהלן: “הסיבה היותר עמוקה מדוע מטופלים יכולים לחזק את התגובות הנורמליות זה של זה ולגמול אותם מתגובותיהם הנוירוטיות ולתקן אותן היא שבאופן קולקטיבי הם מרכיבים אותה נורמה אשר באופן פרטני כל אחד מהם סוטה ממנה". קבוצות נוצרות על די הצורך להשתייך.  במטרה לחזק את הלכידות, שמטרתה להגדיר "אנחנו" כנגד "לא אנחנו", יש להכחיש מלכתחילה את כל ההבדלים בתוך הקבוצה. אפשרות אחרת היא התמזגות עם מנהיג אומניפוטנטי והאידיאולוגיה שלו, תוך הכחשה של אינדיבידואליות. להשתייך לקבוצה משמעותית ולהיות מוכר על ידי הקבוצה הוא כוח טיפולי בפני עצמו, אך הוא גם נעשה להתנגדות ולדינמיקה מסוכנת בתוך ובין קבוצות. מסיבה זו בטיפול קבוצתי המנחה הוא הזר. התסכול של צרכי תלות מעורר תגובות רגשיות עוצמתיות. הצורך להשתייך לקבוצה אחודה גורם להבדלים בתוך הלא מודע הקבוצתי, מה שמכונה הלא מודע החברתי של הקבוצה. דרך התהליך של אסוציאציות חופשיות בתוך הקבוצה (שתפקידו של המנחה לעודד אותן) נוצרת תקשורת בין ההשקפות והציפיות השונות. תהליכי התמיינות (דיפרנציאציה) מובילים בדרך אטית וכאובה לתהליך של קבלת האחרות (השונות) של האחר. הם הולכים ביחד עם פנטסיות הרסניות אשר, לפי וויניקוט, יוצרות את ההתמיינות בין העצמי לאחר. הקשבה יכולה ליצור את הקונטקסט להבנה של התהליך שבו "האחר נכנס לבית שלנו" (ביטוי של פרחאד דלאל). ההגנה המרכזית נגד הקשבה היא הפחד מהזר, מהשקפה שונה על העולם. תהליך תרפויטי יכול להתרחש רק אם אנחנו מקשיבים לזר, לראיה השונה של העולם. במלים של דלאל "המאבק לאינדיבידואליות הוא מנגנון הגנה שמחפש להתעצם כנגד התהליך הטיפולי אשר אם יונח לו להתקיים, ישנה אותה". לפי דלאל "ניתן לראות קבוצה מתפקדת כתהליך תקשורת שבו דיאלוגים מתחרים באים לעימות, עם המטרה לשחרר כל חבר בקבוצה מלהתקע בשיח של עצמו, בחוויה הפרטית של עצמו ושל העולם, ולאפשר לו לפתוח את האפשרות להתחבר עם שיחים נוספים, דרכים נוספות להיות ולחוות את עצמו ואת העולם, דרכים אשר קודם לכן לא היתה לו גישה אליהן".

שיקוף

בתקשורת חופשית חברי הקבוצה לומדים להיות סובלנים לערפול של תקשורת, ערפול שמשמעו להבין שחבר בקבוצה אומר יותר ממה ששומעים ממנו. זהו אחד התנאים המוקדמים להיות מסוגלים להשתמש בחברי הקבוצה האחרים כבמראות. כפי שמראות מאפשרות לנו לראות את גבנו, בקבוצה משמעו גישה לדברים הלא מודעים שמשתמעים ממה שמדובר בקבוצה. שיקוף משלב אמפתיה לאחר יחד עם השונות ממנו. דרך שיקוף מחפשים דמיות ושונות מהאחרים. להלן דוגמא:
חבר בקבוצה תיאר במשך זמן רב בכל פגישה, שוב ושוב, את הטקסים הכפייתיים שלו. חבר חדש שהגיע לקבוצה הגיב אליו באומרו: “תפסיק לדבר כך או שתעזוב את הקבוצה. נמאס לי מהדיבורים האלה". החבר המותקף השיב: “אם תדבר אלי בדרך מגעילה כזו תצטרך לעזוב מיד את הקבוצה". בהתאם לכלל שמותר להגיד הכל בקבוצה, לשתי האמירות היה מקום. זה הדבר היחיד שהמנחה אמר אותו במצב הזה. הקבוצה יכלה להשתמש בתגובת השיקוף הזו, התוקפנות נגד הדרך המניפולטיבית לשלוט בתהליכי התקשורת, כדי להבין את הדרך שבה המשתתף הזה ניסה להרוס את התקשורת הקבוצתית על ידי הטקסים שלו, הסימפטומים שלו. המשתתף החדש עימת את הדברן הכפייתי עם העובדה שלאחרים יש מקום ומרחב גם כן בתוך תהליכי התקשורת. הפנטסיה ההרסנית המשתקפת להוציא מישהו שמנסה לשלוט בקבוצה מאפשרת תהליך של התמיינות בתוך הקבוצה: לשתי ההשקפות יש מקום.

מדוע פנטסיות הרסניות נוטלות תפקיד כה חשוב בתהליכי ההתמיינות?

נתחיל בדגמא קלינית: בפגישה העשרים של קבוצה משתתף מספר שהוא מכה את אשתו כל פעם שהיא אומרת משהו לא נעים או ששונה מדעתו שלו. הוא מקבל תגובת שיקוף ממטופל אחר, כומר, שחושף שלפעמים הוא מלא בפנטסיות רצחניות שבהן נשים נטבחות בבריכת שחיה. הקבוצה יכלה לעבוד עם פנטסיות הרסניות אלה ולהבין את פנטסיית הטבח ואת ההכאה כהתנגדויות לתהליכים כאובים של הפרדות על ידי קבלת האחרות שבאחר. שני חברי קבוצה אלה והקבוצה עצמה יכלו להבין את הפנטסיות ההרסניות ואת הדחפים המתבטאים מצד אחד כצורך באיחוד ותמיכה, ומצד שני כצורך בהתמיינות ונפרדות. לפי וויניקוט, הפעוט יוצר את ההתמיינות בין הפנטסיה למציאות, בין האובייקט לסובייקט, ומרחב ביניים שבו אובייקטי מעבר יכולים לשמש להתפתחות, באמצעות התקפה על האם, ואשר האם אינה מחזירה לה בנקמנות אלא שורדת אותה פסיכולוגית. וויניקוט מעולם לא האמין ביצר המוות. עבורו הרסנות אינה יצר המוות בפעולה אלא כוח יוצר עבור התפתחות האגו. המשימה של הקבוצה בסיטואציה כזו של התמיינות אטית, של קבלה אטית של האחרות באחר, היא דבקות בעמדה הטיפולית. במלים של וויניקוט "פעילות הרסנית היא המאמץ של המטופל למקם את המטפל מחוץ לאזור השליטה האומניפוטנטית, כלומר – מחוץ לעולם". גם וויניקוט וגם פולקס תיארו פסיכותרפיה אנליטית כתהליך מהעדר תקשרת למצב של תקשורת פתוחה, ממונולוג לדיאלוג. שניהם מיסדו עמדה טיפולית מכילה ומקבלת. אם מתרחשת הרסנות יש להכיל אותה ולא להתנקם. המערך (setting) , בחירת המטופלים, והרכב הקבוצה, מגינים על המנחה ועל המטופלים מהרס אמיתי באמצעות יצירה של מקום בטוח לתקשורת של פנטסיות הרסניות. המשמעות של אלה היא יצירת אגו ולא רק אילופו. גבולות ברורים למנחה ולקבוצה ואחזקה שלהם הם בעלי חשיבות מכרעת. יש הרבה אמון בכוחות ההתפתחותיים של המטופלים ושל הקבוצה. ניתן להבין פנטסיות הרסניות אם העמדה הטיפולית שורדת מאמץ להרוס רגשות של תלות ולהכחיש את האחרות באחר. בתהליך של הטיפול הקבוצתי שבו יכולה להופיע רגרסיה לסביבה בטוחה ומקדמת פנטסיות הרסניות מודחקות יכולות להפוך למודעות ומתומללות, ואז לשמש להמשך ההתפתחות היוצרת של התמיינות ואינדיבידואציה.

האנטי קבוצה

מוריס ניטסון תיאר כוחות קבוצתיים הרסניים בספרו "האנטי קבוצה". המונח 'אנטי' משמעו תנועה כנגד. אבל אם אנחנו מבינים התקפות הרסניות ככוחות התפתחותיים יוצרים אין ב'אנטי' משהו שלילי. הרס אמיתי נוצר רק אם אי אפשר למלל את הפנטסיה ההרסנית, ואם האובייקטים בסביבה רוצים לנקום. זה מצריך שבטיפול קבוצתי עלינו למצוא דרכים להגן על הטיפוליות שבקבוצה, שעוזרת לקבוצה ולמשתתף ההרסני להבין את הפוטנציאל היצירתי שקיים. אין באמת קוטביות של כוחות בעד ונגד הקבוצה, אלא תהליך התפתחותי אחד שבו שרידה של ההתקפה ההרסנית ועיבוד של הפנטסיות ההרסניות מניעים התמיינות בין עצמי לאובייקט. לא מדובר בהתמרה של התקפה הרסנית למשהו יצירתי, אלא בהבנה של הפוטנציאל היצירתי של פנטסיות הרס, הבנה שמשמעה התמרה של אובייקט שנמצא תחת שליטה אומניפוטנטית לתפיסה של סובייקט חיצוני העומד בפני עצמו. אם אנחנו מסוגלים לשרוד התקפות הרסניות ולשים במלים את הפנטסיות ההרסניות של עצמנו, אנחנו יוצרים מרחב אינטר-סובייקטיבי בשל שבו כל חברי הקבוצה נתפשים כחיצוניים ולכן כסובייקטים עם זכויותיהם וצרכיהם. מרחב מעברי ליצירתיות ולאהבה יתפתח בין חברי הקבוצה. במובן הזה, הרסנות באה לפני תשוקה.

הלא מודע החברתי

בעוד הליבידו יוצר ומשמר את הקבוצה, פנטסיות הרסניות יוצרות תהליכי התמיינות בתוך הקבוצה, ובכך הופכות את הלא מודע החברתי למודע. הלא מודע החברתי של הקבוצה ניתן להבנה כנמל של השונות המוכחשת בתוך הקבוצה. תהליך זה של התמיינות בתוך הקבוצה דרך הלא מודע החברתי, השונות המוכחשת בתוך הקבוצה, נעשה מודע, ומצביע על יחסי הכוחות בתוך ובין הקבוצות. הבנה של הקבוצה על ידי הקבוצה מניעה תהליך התפתחותי משני קטבים: קודם מהתמזגות של ההמון ומנהיג אומניפוטנטי לרשת של חברים שווים בקבוצה, ושנית מהפרט המבודד לסובייקט חברתי מחובר ומקושר, שמתפתח בתוך שחלוף מתמיד בין חברי הקבוצה. ניתן לראות זאת גם כתהליך לכיוון של דמוקרטיזציה. המשימה של המנחה היא למסד סיטואציה טיפולית שבה נוצרת תקשורת חופשית. המנחה צריך להרכיב את הקבוצה לפי הטרוגניות מקסימלית, השקפות שוות על העולם, ולפי כוחות אגו דומים. העיקרון הבסיסי שניתן להגיד ונסות להבין כל דבר פותח מרחב להתפתחות בריאה יותר של כל חבר בקבוצה באמצעות הכרה הדדית בלהיות שונה.