לכבוד עורך 'מדיסין',
פרופ. משה קוטלר (1) והדוקטורים פולאקביץ ואלישע (2) טוענים כנגד הכללתן של אבחנות קוד Z בסל השירותים המוצע במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש, אשר חקיקתה נמצאת כעת בכנסת. הסיבה האמיתית היא מן הסתם הרצון לחסוך בהוצאות על טיפול נפשי באמצעות הגבלת הזכאויות אליו. אך המחברים הנכבדים מוצאים ק"ן טעמים, לכאורה ענייניים ומקצועיים, כדי להצדיק גישה זו. פרופ. קוטלר טוען כי " אבחנות בתחום בריאות הנפש לעולם אינן מתבססות על אטיולוגיה או סיבתיות". אך פרופ. קוטלר בודאי יודע כי בשתי המהדורות הראשונות של המדריך האמריקאי לאבחון פסיכיאטרי (DSM) אבחנות ניתנו על סמך השערות תיאורטיות ביחס לסיבותיהן. גישה זו השתנתה בשנת 1980במעבר למהדורה השלישית של ה-DSM, מתוך הרציונאל שגישה א-תיאורטית תאפשר יצירת גשר בין אסכולות תיאורטיות שונות, ותאפשר אובייקטיביזציה של אבחון בין חוקרים וקלינאים שונים. לצד הערך המעשי של גישה זו, בעיקר בתחום המחקר, היא זכתה לביקורות רבות (ר' סקירה ב-3), ואפילו כמה ממבצעיה הביעו אכזבה מתוצאותיה (4). גם כתוצאה מכך הוצעו גישות חדשות לאבחון, שהן כן תיאורטיות, כמו הגישה האירופאית (OPD) (5) וגישה אמריקאית (PDM ) (6).
טענתו של פרופ. קוטלר כי " קודי Z מעולם לא כוונו לשמש כקודים אבחוניים" אף היא אינה מדויקת. לא מדובר בעמדה 'אנטי פסיכיאטרית', למשל כפי שהוצגה על-ידי סאס (7), אלא במודל הביו-פסיכו-סוציאלי (8). אף כי מודל זה מקובל באופן רשמי על הממסד הפסיכיאטרי בארץ, הרי דחייתם של קודים Z ו-V משמעה התכחשות למורשת זו, והפניית עורף לאספקטים הפסיכולוגיים והסוציאליים של אבחנה פסיכיאטרית, לטובת בלעדיות של אספקט ביולוגי. כך, למשל, "בעיות של הסתגלות למעברי חיים" (60.0Z), "חשיפה לאסון, למלחמה ולפעולות עוינות" (65.5Z), ו"תגובה נפשית לסרטן" (85Z) אינן נחשבות, לפי גישה זו, לאבחנות המצדיקות התערבות טיפולית ממערך בריאות הנפש! ואמנם, לגישתם של פולאקביץ ואלישע המודל הרפואי (המוגדר כ"תפישת פסיכופתולוגיה במושגים של פגם גופני") מוצג בהנגדה ל"מודל ההומניסטי" . ואיפה המודל הביו-פסיכו-סוציאלי? האם מה שמוצג כ"תיקון" (=רפורמה) בבריאות הנפש משמעו נטישתו של מודל זה?
פרופ. קוטלר צודק במידה רבה בטענתו כי " מרבית מצבי הלחץ (אם לא כולם) המתוארים כקודי Z הם שכיחים וחלקם אף נפוץ. מרבית הפרטים אינם זקוקים לסיוע אנשי מקצוע כדי להתמודד עימם", אך מכאן הוא מוליך בטעות למסקנה כי "סיווג קודי Z כיישויות אבחוניות מניח כי מרבית האוכלוסיה סובלת מהפרעות נפשיות". האמת היא שאנשים רבים ניתנים לאבחון לפי קוד Z, אך רובם אינם מבקשים טיפול ואינם צריכים אותו. הויכוח הוא על אלה אשר כן יפנו לבקש טיפול ממערך בריאות הנפש הציבורי אך לא יקבלו אותו משום שלא "יזכו" לאבחנה פסיכיאטרית "אמיתית", דהיינו, כזו המסווגת "F" ב-ICD. מסקנה זו מחזקת את השערתי כי ההתנגדות להכללת קוד Z בזכאות לטיפול נפשי אינה מקצועית אלא כלכלית: המופקדים על מימונם של טיפולים נפשיים חוששים מ"הצפה" של מערך בריאות הנפש על-ידי אנשים שסובלים מ"בעיות הקשורות לארועי חיים שליליים בילדות" (61Z), מבעיות הקשורות לאבטלה ועוני (56Z,), ובודאי על ידי הומלסים ועניים (59Z)! ושוב: אין חולק על כך ש "לא כל הסובלים מהבעיות הנ"ל הם בעלי הפרעות נפשיות" כפי שכותב פרופ. קוטלר, אבל מדובר על אלו מביניהם שכן יפנו לקבל עזרה נפשית במצבים כאלה, אבל יסורבו משום שבעייתם תוגדר כ"רק Z"!
פרופ. קוטלר מדגיש את החשיבות של הכוונה הנוזולוגית של הרפואה. אך נוזולוגיה היא "'האמנות של חיבור תויות למחלות" (9), ואבחנה פסיכיאטרית משקפת את המקור הרפואי לידע הפסיכולוגי והפסיכואנאליטי, יותר מאשר אמת אובייקטיבית או הגדרה נוזוגרפית ((10.
טענתו של פרופ. קוטלר כי "הכללת קודי Z כאבחנות רק תעצים ותחזק את הסטיגמה על הפרעות נפשיות" היא בבחינת "הפוך על הפוך": כי ההצעה לכלול רק קודים F בזכאות לטיפול משמעה שרק אנשים שיסווגו עם אבחנה פסיכיאטרית רשמית וכשרה יהיו זכאים לקבל טיפול נפשי, ואילו "סתם" אנשים, שסובלים מהסטוריה משפחתית של מחלות נפשיות והתנהגותיות (81Z), אנשים המסתגלים למעברים בחיים (60.0Z), או שסבלו מהזנחה בילדותם (62.4 Z) לא יהיו זכאים! במלים אחרות, אלה שכן יקבלו טיפול ייצטרכו לחיות תחת אבחנה פסיכיאטרית. וזה אומר להוריד סטיגמה של טיפול נפשי?
פולאקביץ ואלישע טוענים כי "כל פונה הסובל ממצוקה נפשית, מהפרעה רגשית, התנהגותית, תפקודית, סימפטומים רגשיים או נפשיים, יהיה זכאי לקבל טיפול בשירותי בריאות הנפש", וזה נשמע יפה: אך מיד בהמשך, "…וזאת בתנאי שיקבל, מהגורם המקצועי המוסמך, אבחנה בקוד F מ"סיווג האבחנות הפסיכיאטריות" של ארגון הבריאות העולמי ה-ICD-10." זהו הטיעון של פרופ. קוטלר שהוזכר לעיל: לפי גישה זו, אין זה מספיק שאדם סובל מ"מצוקה נפשית, מהפרעה רגשית, תפקודית, סימפטומים רגשיים או נפשיים" – אלא הוא צריך לקבל אבחנה פסיכיאטרית כדי להיות זכאי לטיפול! השכל הישר אומר שהתניה כזו מעצימה סטיגמה, ואינה מורידה אותה.
פולאקביץ וקוטלר מציגים בצורה הוגנת את עמדותיהם של אנשי מקצוע בבריאות הנפש שאינם רופאים, לפיה "שיש לשמר את הזכות לטפל באנשים בגין בעיות חיים, המקודדות ב-ICD-10 באמצעות קוד ה-Z, מבלי לתייג אותם באבחנה פסיכיאטרית (המקודדת בקוד F).", ולפיכך מציעים, אולי בנימה של היסוס, להמשיך את השיטה ש "אימוץ מדיניות של שימוש בשני קודים, בהתאם להתוויות, יכול להפיג במעט את ההתנגדות האידיאולוגית לאבחנות וזו הנובעת מסטיגמה. השימוש בקוד F ייעשה לציון המצב הקליני וקוד Z יציין גורמי רקע וגורמים מעוררים (triggers) ובאופן הזה יתועד שההפרעה נובעת ממשבר חיים ובמובן זה היא "נורמטיבית". אך הצעה זו סותרת את מה שמוצע בסל השירותים המסופח לרפורמה בבריאות הנפש, ולמה שנקבע במאמרו הסמוך של פרופ. קוטלר!
בסיום מאמרם קובעים פולאקביץ ואלישע כי "בריאות הנפש חייבת להיות חלק מהרפואה הכללית", אך, כפי שקבע פרופ. שפלר (11), בריאות הנפש אינה רק פסיכיאטריה, אלא גם, "אנשי מקצוע מתחום הפסיכולוגיה והעבודה הסוציאלית" אשר "שילובם בשורות המטפלים היא הכרחית וחשובה ליצירת עבודה רב-צוותית ורב-תחומית שמטרתה להציע לקהל הפונים לטיפול במרפאה כר נרחב של מטפלים, גישות ושיטות טיפול מגוונות". ולכן תמוהה קביעתם של פולאקביץ ואלישע ש"בריאות הנפש חייבת להיות חלק מהרפואה הכללית". אם "מערכת בריאות הנפש, הפועלת זה שנים במדינת ישראל, פיתחה מערכות טיפול מהטובות בעולם, תוך התייחסות לצורכי הפרט והקהילה ומתן מענה מיטבי לכלל אוכלוסיית הפונים", מדוע לקלקל אותה?

צבי גיל
פסיכולוג קליני בכיר
ת.ד. 3626 חיפה 31036
tsvigil@bezeqint.net

 
(1) קוטלר מ. (2008) – הדרך לחיזוק הסטיגמה על הפרעות נפשיות, MEDICINE מס' 8.
(2) פולאקביץ י. ואלישע ד. (2008) – הרפורמה בבריאות הנפש, קוד Z, ומה שביניהם. MEDICINE מס' 8.
(3) Herzig A. & Licht J.(2006) – Overview of empirical support for the DSM symptom-based approach to diagnostic classification PDM, Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations, pp. 663-690.
(4) Spiegel A. (2005) – The dictionary of disorder: how one man revolutionized psychiatry. New-York Times, January 3rd, pp. 56-63.
(5) Arbeitskreis, OPD (2003) – Operationalisierte psychodynamische diagnostic im kindes und jugend alter. Grundlagen und manual. Vern: Huber.
(6) PDM Task Force(2006) – Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organization.
(7) Szasz Th S (1960) – The myth of mental illness. American Psychologist 15: 113-118.
(8) Engel, G L.(1977) – The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129–136.
(9) Rycroft C (1988) – . A Critical Dictionary of Psycho-Analysis. London, Penguin.
(10) Laplanche J., Pontalis J. B.(1988) – The Language of Psychoanalysis. London, Karnac
(12) שפלר ג,(1998) – רב שיח על הרפורמה בשירותי בריאות הנפש. חברה ורווחה 1998; י"ח (1): 213-222