טיפול דינמי קצר מועד

צבי גיל
טיפול דינמי קצר מועד, או טיפול דינמי מוגבל בזמן, או טיפול דינמי ממוקד (ולהלן, לשם הנוחות – טק"מ) אינו טיפול רגיל מקוצר; הוא אינו דרך מהירה וחסכנית לפתור בעיות; והוא אינו מתאים לכל אדם ולכל בעיה. טק"מ הוא מודל, או אופנות (MODALITY) אשר עשוי להיות שימושי עבור מצבים מסוימים, לפעמים כטיפול כוללני, ולעתים – כחלק מפרדיגמה טיפולית רחבה יותר.
התוויות, או מצבים בהם ניתן לשקול שימוש בטק"מ:

א. ניתן לנסח את הבעיה המטופלת במונחים דינמיים. העדר אפשרות כזו הינה התוויה נגד (CONTRAINDICATION) לטק"מ. במלים אחרות, כאשר המטפל אינו מצליח לנסח בעיה במונחים דינמיים, אין מקום לנקוט בטד"ק.
דוגמא (כל הדוגמאות הן אמיתיות): עירית, בחורה בסוף שנות העשרים לחייה, פנתה לראשונה לטיפול בגלל תחושה של אי שביעות רצון מחייה וקושי לתפקד. היא נענתה להצעתו של המטפל לטק"מ, אך במשך שש פגישות היא והמטפל לא הצליחו לנסח בעיה דינמית שהינה בשורש בעיותיה, והסכימו שאין להמשיך בטיפול. במשך השנים עירית הפכה למטופלת כרונית, שמקבלת הרבה טיפולים עם מעט תוצאות, והוגדרה כסובלת מהפרעת אישיות לא ממוינת – שזו בעצם דרך להגיד שלעולם הטיפולי אין הבנה טובה של בעיתה, וגם אין דרך טובה – לא קצרה ולא ארוכה – לרפא אותה.
ב. למטופל יש כוחות אני מתאימים. בעוד התוויה כזו הינה חלק מטיפול דינמי בכלל, וכנראה רלבנטית בכל סוגי הטיפול הפסיכולוגי, הרי בטק"מ חשוב שהמטופל יכול לשתף פעולה עם המערך (ה-SETTING) וההסכם הטיפולי, דהיינו: לבוא לכל הפגישות, לדבר על הדברים הרלסנטים, לשלם (אם צריך), ולסיים את הטיפול במועד שהוסכם.
דוגמא: יוסף פנה לטיפול בגלל חרדות שהתלוו למצב של מחלה (פיסית). הוסכם על טק"מ. אך יוסף התגלה כבעל קוי אופי אובססיביים ונוקשים. הוא התקשה להגיע לכל הפגישות כסדרן, בגלל סיבות שונות ומשונות. הוא נטה לדחות הרבה דברים. בסופו של דבר, הטיפול שהיה אמור להמשך 12 פגישות (כ-3 עד 4 חודשים) התמשך כמעט כשנה.
ג. בהמשך לכוחות האני, יש הדגשה על היכולת לשאת חרדה, בעיקר כזו שקשורה להתוודעות לתכנים ולתהליכים לא מודעים. במלים אחרות, מה שלעתים נקרא PSYCHOLOGICAL MINDEDNESS – ההבנה של המטופל שיש תהליכים לא מודעים שפועלים בתוכו, ומוכנותו לחקור אותם.
ד. יכולת התקשרות תקינה, המתבטאת ביכולת ליצור קשר מהיר עם המטפל. זה קרוב למושג של 'ברית טיפולית' שמשמעו, שהמטופל והמטפל מסכימים על מטרות משותפות בטיפול.
שלושת המרכיבים האחרונים – כוחות אני, סבילות לחרדה, ויכולת התקשרות – מובילים לציפיה שלא יהיה מימוש בפעולה (ACTING OUT) בטיפול, או שיהיה ברמה נמוכה, ושניתן לחקור אותו, כאשר מתרחש.
התנאים הנ"ל נראים כמו תנאים לטיפול מוצלח בכלל. יחד עם זאת, טיפולים מוצלחים עשויים להתקיים גם בהעדר התנאים הללו, אך אז הם צפויים להיות ממושכים יותר, מכילים בתוכם יותר מרכיבים תמיכתיים, ועשויה להיות בהם יותר עבודה, או עבודה בעלת אופי אחר, ברמת ההעברה. יש לציין כי בעוד הפרעת אישיות, לכשעצמה, אינה חייבת להוות התוויה נגד טק"מ, הרי יש לקחת אותה בחשבון בשיקולים לביצועו. הפרעת אישיות עשויה להצביע על ליקויים בכוחות האני, בסבילות לחרדה, וביכולות ההתקשרות. כמו כן יתכן שתקשה על ניסוח הבעיה במונחים דינמיים. יחד עם זאת, לעתים לאדם הסובל מהפרעת אישיות יש הכוחות הנדרשים ויכול ולהפיק תועלת מטק"מ, אבל אז יש לקחת בחשבון שהבעיה המטופלת היא רק חלק ממכלול אישיותו. מצד שני, זה נכון עבור רוב האנשים – טק"מ מוצלח אינו מבטיח ריפוי מלא של כל מרכיבי האישיות.
דוגמא: רינה פנתה לטיפול בגלל חרדה. בקבלה זוהה קונפליקט בין-אישי אצל אשה עם קוי אישיות סכיזואידיים. טק"מ שננקט איתה היה מוצלח, היא הצליחה לשתף איתו פעולה ולהפיק ממנו תועלת. מאוחר יותר היא חזרה לבקש טיפול מסיבות אחרות, והיתה בטיפולים פסיכיאטריים, זוגיים וקבוצתיים. בעוד שברור שרכיבי אישיותה היסודיים לא נפתרו במסגרת טק"מ, הרי היא הפיקה ממנו רוח מסוים; ומצד שני, קשה לצפות לטיפול אחר, גם ארוך, אשר היה פותר באופן יסודי ומלא את בעיותיה האישיותיות.
מרכיבי הטק"מ:

א. מיקוד הבעיה. טק"מ אינו מתיימר לפיתרון שלם ומלא של כל הבעיות הפסיכולוגיות של המטופל. גם המטפל וגם המטופל צריכים לפתח ציפיות ריאליות מהטיפול. טיפול מוצלח הוא כזה שהמטופל חש שהפיק ממנו רווח, הבנה של עצמו, התקדמות או צמיחה. יחד עם זאת, צפוי שישארו עוד דברים להתמודד איתם.
ב. ניסוח דינמי של הבעיה. תיאורטיקנים שונים הציעו גישות שונות לניסוח הבעיה הדינמית. בדרך כלל מדובר בקונפליקט בסיסי.
ג. פיתוח ציפיה לגבי משך הטיפול. חלק מהמודלים של טק"מ קובעים מראש משך זמן, ואילו אחרים לא. אך כולם משדרים ציפיה שהטיפול לא ימשך זמן רב. מרכיב זה חורג מהמסורת של טיפול פסיכואנליטי או פסיכודינמי ממושך, שבו עולה תחושה של חוסר זמניות (TIMELESSNESS).
ד. הציפיה למשך זמן מוגבל מוליכה לשני מרכיבים חשובים. האחד, פעלתנות רבה הן מצד המטפל והן מצד המטופל. המטפל פעיל בהתערבויות שלו – שאלות, שיקופים, פירושים. המטופל מצופה להיות פעיל בלדבר על הדברים שהביאו אותו לטיפול או שקושרים למוקד הדינמי. שתיקות ארוכות מצד המטופל והנהונים מצד המטפל אינם מאפיינים טק"מ.
ה. המרכיב השני שנובע ממוגבלות הזמן הוא מוגבלות ברגרסיה של המטופל. יתכן שבשונה מטיפולים קצרים שאינם דינמיים, רגרסיה מסוימת היא צפויה ואולי אף הכרחית בטק"מ שהוא דינמי; אך רגרסיה זו הינה מוגבלת. קשר עם המציאות נשאר תמיד, והעומק של הרגרסיה הוא מוגבל.
ו. פירושים מוקדמים מצד המטפל, ובעיקר משני סוגים: פירושים שקושרים דברים שהמטופל מביא עם המוקד הדינמי של הבעיה, ופירושי העברה. גם פירושי ההעברה בדרך-כלל יהיו קשורים למוקד הדינמי של הטיפול.
ז. המטופל והמטפל מסכימים לדבר על דברים שקשורים למוקד הדינמי. הסכמה זו מתחייבת מהאופי של הטיפול, שמצד אחד מסכים על מוקד דינמי, ומצד שני – מגביל את משך הטיפול. לכן טק"מ אינו נבנה על אסוציאציות חופשיות. מבחינת האופי הדינמי של הטיפול, המטופל רשאי לדבר על מה שהוא רוצה, ואילו המטפל משתדל לקשור מה שעולה למוקד הדינמי. אם המטופל מתעקש להתרחק בנושאים שהוא מעלה מהמוקד הדינמי, יש לראות התנהגות זו כביטוי של התנגדות (RESISTANCE), ואז לחקור ולפרש אותה בהתאם.
ח. נוכחות של חרדה. כמעט כל טיפול מוצלח הינו שילוב בין נוכחות של חרדה לקיומו של ביטחון. החרדה נובעת מהמפגש של המטופל עם תכנים לא מודעים בתוכו, והביטחון נובע מהקשר הטיפולי ומהיציבות של המערך הטיפולי. שני אלה נוכחים גם בטק"מ, אך נראה שהאיזון נוטה יותר לצד של החרדה, וזאת מתוך השענות על יכולתו של המטופל לשאת אותה (וגם להשתמש בקשר הטיפולי כדי להתמודד איתה). סיפנאוס (SIFNEOS), למשל, קרא לגישה שלו 'טיפול מעורר חרדה' (ANXIETY PROVOKING TREATMENT).
ט. בשונה מטק"מ שאינם דינמיים טק"מ דינמי אינו מדגיש שעורי בית, אינו נותן משימות, ואינו מבצע ניטור (MONITORING). יחד עם זאת, בדרך-כלל יש התייחסות לרכיבים מציאותיים ועכשוויים בחייו של המטופל, מתוך ההנחה שגם אם המטופל הגיע לטיפול בגלל קונפליקט דינמי עמוק ומוקדם מבחינה התפתחותית, הרי יש לו נוכחות בחייו העכשויים. קישור הרכיבים הלא מודעים עם ארועים, חוויות, מחשבות, הרגשות והתנהגויות בחייו העכשויים הם חלק חשוב בטק"מ מוצלח, שדומה ל-WORKING THROUGH הנעשה בטיפול דינמי רגיל.
י. חשיבות הסיום. בכל טיפול דינמי יש חשיבות לסיום ובדרך כלל טיפול דינמי אינו פשוט נמשך עד שהוא נפסק. שלב הסיום הוא פאזה חשובה בטיפול דינמי. פאזה זו גורמת לרגרסיה, היא מחדדת את הקשר הטיפולי, חוזרת ומעלה נושאים דינמיים עמוקים, ומפגישה את המטופל עם נושאים קיומיים. חלק מהרציונאל של טק"מ הוא הקדמה של שלב הסיום והענקה של זמן ואנרגיה טיפולית לשלב זה. מתחילת הטיפול משודרת הציפיה שהטיפול יגיע בקרוב לסיומו, ולכן אין מנוס מהתמודדות עם התכנים והתהליכים הכרוכים בסיום.
טק"מ לפי מאן:

תיאורטיקנים שונים הציעו מוקדים שונים וניסוחים שונים לטק"מ. ג'ימס מאן קרא לטיפול שלו 'טיפול דינמי הומניסטי'. לדעתו יש ארבעה קונפליקטים יסודיים אשר איתם אנשים מופיעים לטיפול, והם:
קונפליקט סביב הערכה עצמית
קונפליקט בין תלות לעצמאות
קונפליקט בין אקטיביות ופסיביות
קונפליקט סביב אובדן
יש לציין כי מנסיוני יש מצב שכל הקונפליקטים הללו, או שילוב כלשהו שלהם, מופיעים אצל אותו אדם. גישת הטק"מ מדגישה אחד מהם לעבודה בטיפול המסוים, תוך שהיא אינה מתעלמת מהקיום ומההשפעות של הנושאים האחרים על חייו של המטופל ועל מה שקורה בטיפול.
טיפול על פי מאן מתחיל בפגישות הכרות, שבהן המטפל מברר האם המטופל מתאים לטק"מ, ואם כן – משדר ציפיה לטק"מ. מטופלים בדרך-כלל אינם פונים לטיפול בציפיה לקבל טק"מ. המטפל שמראיין את המטופל החדש מנסה לברר האם מתקיימות ההתוויות לטק"מ, כפי שתוארו לעיל, ומהו המוקד הדינמי לטיפול. תוך כדי כך הוא מספר למטופל על אופנות זו של טיפול, ומה צפוי להיות בו. מתחילה להיות משודרת ציפיה הולמת – מצד אחד, ציפיה לעבודה אינטנסיבית משותפת של מטפל ומטופל; מצד שני, ציפיה לרווחים טיפוליים שיושגו בתוך תקופת הטיפול או לאחריו; ומצד שלישי, ציפיות ריאליות שלא כל הבעיות תיפתרנה בטיפול כזה.
יש ערך רב לברר את התגובה הרגשית של המטופל להצעה של טק"מ. יש מטופלים שחוששים שהטיפול קצר מדי ושלא יספיק לטפל ביעילות בבעיה אותה הביאו. בעוד שהסתיגות כזו אינה בלתי מציאותית, הרי יש בה כדי להצביע על צרכי תלות של המטופל – הצורך להיות בטיפול אצל 'מבוגר אחראי' עד שהבעיה תיפתר (יותר מאשר המוכנות לקחת אחריות על הבעיה). מטופלים אחרים מסתייגים מההתחיבויות הכרוכות בטק"מ לפי מודל זה. יש בכך כדי להצביע על קושי בהשגת שיתוף פעולה של מטופלים אלה, ואולי התנגדות לטיפול שאם ימשך מספיק זמן יגיע לאזורים בנפשו של המטופל שהוא חושש מהם.
המשימה הבאה של המטפל והמטופל, לאחר שלב הכרות, היא ניסוח דינמי של הקונפליקט. כמתואר לעיל, אין להתחיל טק"מ ללא ניסוח כזה. הניסוח לפי מאן כולל מרכיב של קונפליקט, מרכיב של רגש, ומרכיב של ציפיה. המרכיב של הקונפליקט מהווה את החלק הדינמי של הטק"מ. המרכיב של הרגש הוא חלק פנומנולוגי – החוויה הסובייקטיבית של המטופל. והמרכיב של הציפיה הוא המרכיב ההומניסטי – כלומר, לא רק הפתולוגיה, אלא השאיפה של המטופל לחיים בריאים וממומשים.
הניסוח לוקח בחשבון שבדרך-כלל מדובר בנושאים אישיותיים המלווים את המטופל לאורך רוב חייו, אבל כעת, משפנה לטיפול, הוא יותר מודע אליהם, ויש בו הרצון והכוחות לבחון אותם מחדש ולשנות אותם.
דוגמא לניסוח דינמי של קונפליקט סביב הערכה עצמית: "תמיד התאמצת כל כך לשפר ולעשות את הדברים טוב יותר, אך הדבר שמכאיב לך ותמיד הכאיב לך הוא שאין זה משנה עד כמה השתדלת והתאמצת, בסופו של דבר אתה מרגיש את עצמך מפסידן". דוגמא אחרת: “במשך כל חייך ניסית להיות בת טובה, רעיה טובה, ואם טובה, ועכשיו את מגלה שבמשך כל החיים מילאת ציפיות שלא היו שלך. זה מכאיב לך ותמיד הכאיב לך". (הדוגמאות הללו לקוחות מהספר של דסברג, איציקסון ושפלר, פסיכותרפיה קצרת מועד, עמ. 45).
דוגמא לניסוח דינמי של קונפליקט סביב אובדן: אתה מרגיש שהאובדן שינה את חייך וגרם להם להיות פחות משמעותיים. אתה מרגיש עצב על מה שאיבדת, שאתה לא יכול להתקיים בלעדיו, שהחיים אינם שווים, ושאתה מיואש. יש בך אולי כעס והאשמה על שנעזבת. אבל יש בתוכך גם חלק שמרגיש מחובר לחיים, שרוצה לחזור ולחיות אותם ולא רק להיות תלוי במי שאיבדת, ולאפשר לך למצוא בתוכך מקום גם למי שאיבדת וגם לחלקים אחרים בך.
ניסוח הולם של הקונפליקט צריך להיות מושג בשיתוף פעולה של המטפל והמטופל. לא מדובר בניסוח שהמטפל מתוך האוטוריטה שלו, אומר למטופל, אלא בניסוח משותף של שניהם, תהליך שבו המטפל עוזר למטופל מתוך מומחיותו המקצועית. ניסוחים שונים שמועלים נבדקים בתהליך אינטראקטיבי עם המטופל, אם הם מתאימים לו. אם לא, יש מקום להמשיך לשפרם, למצוא את הניסוח הנכון. אם מושג הניסוח הנכון הוא בדרך-כלל מעורר תגובה רגשית של אצל המטופל – התחושה ש'נגעו בו'. ברגע זה מתחיל הטק"מ, אשר עליו דובר קודם לכן.
טק"מ לפי מאן נמשך בדיוק 12 פגישות – לא יותר ולא פחות. בתודעה של המטפל – אם כי לאו דוקא בניסוח מפורש עם המטופל – הוא מחולק לשלושה שלבים, כל אחד מהם כשליש מהטיפול, כלומר, כארבע פגישות. יש לחזור ולציין ששלב ההכרות והזמן הנמשך עד להשגת הניסוח של המוקד הדינמי אינם נמנים בתוך 12 פגישות אלה.

שלב ראשון – חקירה של תכנים. בשלב זה המטופל מספר על עצמו כפי שמקובל בטיפול דינמי, עם התמקדות בתכנים שקשורים למוקד הדינמי עליו הוסכם. המטופל מביא זכרונות, חוויות וארועים מעברו הרחוק, הקרוב, וההווה, והמטפל מקשר אותם עם המוקד הדינמי.
שלב שני – חקירה של תהליכים. בעוד המטופל ממשיך בפעילותו כמו בשלב הראשון, המטפל מתחיל לשים לב ולפרש תהליכי העברה, כלומר, דברים שקורים בכאן ועכשיו של חייו של המטופל ובכאן ועכשיו של היחסים הטיפוליים, ואשר קשורים למוקד הדינמי. באורח אופייני, המטופל פחות 'מוכן' לפירושים כאלה, ולכן שלב זה מעורר יותר חרדה והתנגדות. העבודה עם אלה נסמכת על הקשר הטוב (הברית הטיפולית) שנוצרה בשלב ההכנה של הטיפול ובשלב הראשון שלו.
שלב שלישי – סיום. גם המטפל וגם המטופל נעשים יותר מודעים לכך שהטיפול עומד להסתיים. בעוד המטופל יכול ליהנות מהאפשרות שניתנה לו להזכר ולדון בחוויות וארועים חשובים בחייו (בשלב א'), ומהתובנות שהוא הפיק על עצמו (שלב א' ו-ב'), ולישם אותן בחייו, הרי מופיעה גם האכזבה על כך שהוא לא באמת השתנה, שהוא נשאר אותו אדם עם אותו אישיות, שלא התרחש נס, הוא לא נעשה מאושר ונטול דאגות. העבודה על רגשות אלה היא המוקד של השלב השלישי. מצד אחד יכולים להופיע רגשות של כעס אכזבה על מה שלא התרחש; מצד שני יכולה להופיע חרדה מפני זה שישאר לבד לאחר הטיפול, ויצטרך להתמודד בעצמו עם מה שקורה בחייו; ומצד שלישי, יכולה להתקיים השלמה עם המציאות של חייו, עם המגבלות של אישיותו, והבנה של מה יכול לצפות מהם. זה המרכיב האקזיסטנציאלי של הטיפול. צריך לציין שרכיב זה מופיע בסיום של כמעט כל טיפול דינמי, גם ארוך – ההבנה שלמרות העבודה הרבה שנעשתה, המטופל בסופו של דבר יתייצב לבדו מול המציאות ויקח אחריות על חייו, שלא יוכל תמיד להשען על המטפל, ושקשיים מסוימים בחיים הם בלתי נמנעים. בטק"מ הבנה זו מופיעה יותר מהר.