טיפול קבוצתי

צבי גיל
טיפול קבוצתי ידוע בעולם מזה לפחות שבעים שנה. בתקופה זו הצטברה הרבה ספרות תיאורטית, הרבה מחקר, והרבה נסיון קליני. טיפול קבוצתי אינו עוד צורה של טיפול, שהיא אקונומית יותר: טיפול קבוצתי מציע רווחים שהם גם דומים לאלו שבטיפול פרטני, וגם שונים ממנו.

כל אדם הוא חלק מקבוצה. הקבוצה הזו היא ההפנמות של האנשים המשמעותיים עימם גדל בילדותו – הוריו, אחיו, בני משפחתו, וכדומה. היחסים שאנו מקיימים בחיינו הבוגרים הם מימוש של הפנמות אלה. גם רובינזון קרוזו, בהיותו על אי בודד, הוא חלק מהקבוצה המופנמת שלו (אשר לצערו אין לו אפשרות לממש אותה במציאות חייו הארעית). לכן, כפי שביון מציין, קבוצה טיפולית אינה נוצרת מזה שאנשים נפגשים ביחד בחדר, אלא מפגשם המשותף הוא הדרך, או האמצעי, למימוש, הוצאה לאויר העולם, ולבחינה של הקבוצות המופנמות של המשתתפים.

הטיפול הקבוצתי הוא, איפוא, מטבעו, טיפול של טרנספרנס – הבנת עצמנו באמצעות מה שקורה לנו, כאן ועכשיו, עם אנשים אחרים בקבוצה. הקבוצה מספקת כוח רב, ששונה מהכוח שיש לאדם יחיד שבמחיצתו אנו שוהים, גם אם אדם זה הינו מטפל אמפאתי ביותר. הרציונאל לטיפול קבוצתי מבוסס על למידה בין-אישית, יותר מאשר על יכולתו הפרשנית של המנחה. הקבוצה מאפשרת, לכן, הזדמנות יחודית ללמידה של יחסים ודפוסים בין אישיים, ולחוויות רגשיות מתקנות של עיוותים, פגמים ופגיעות, שהן חלק מהסטורית היחסים הבין-אישיים שלנו. לא לחינם נטבעה הסיסמא הידועה, ש'השלם גדול מסכום חלקיו': כוחה של הקבוצה גדול מהכוח האריתמטי של הנוכחים בה. או, בלשון של הטיפול הקבוצתי, מדובר בקבוצה השלמה – THE GROUP AS A WHOLE. הקבוצה הטיפולית מהווה מיקרוקוסמוס למה שקורה לבני אדם בעולם המציאותי – אך מאפשרת, בנוסף להתרחשויות שמתקיימות בה, גם לחקור ולהבין התרחשויות אלה.

ברוב הגישות של טיפול קבוצתי אין מדובר בפסיכולוג המטפל בחברי הקבוצה, בזה אחר זה, בנוכחות הקבוצה: אלא הקבוצה עצמה היא הגורם המטפל והמשנה. האינטראקציה הבין-אישית הנוצרת בקבוצה יכולה להיות משמעותית עבור חבריה, ולשאת עימה חוויות של הבנה, תובנה לדפוסים מאלאדפטיביים של התנהגות והתקשרות ושל הכשלה עצמית, תמיכה באגו, הגמשה של יכולת הסתגלות למסגרות, ניהול של מצבי משבר ולחץ, למידה של עבודה משותפת, חינוך לערכים ולמיומנויות בין-אישיות. תפקידו של המנחה הוא לבנות את הקבוצה, למיין את חבריה, להשפיע על הכיוון והתרבות שלה, לעודד את קיומה ולסלק מחסומים, לתמוך בחברי הקבוצה ולגרות את השתתפותם, לעזור בהקניית ביטחון, ולעזור לקבוצה לסיים ולהפרד.

הקבוצה לומדת להעלות קונפליקטים – לא להמנע או להתגונן מפניהם, ולא לממש אותם בפעולה (ACTING OUT); לא להשליך על הזולת את צדדיהם השונים, אלא לחקור אותם, לפתור אותם, וללמוד לחיות עם השונות. תהליך זה כרוך בעליה של חרדה שהיא בלתי נמנעת נוכח קונפליקט, והקבוצה הטיפולית עוזרת לנו לשאת חרדה זו וללמוד לחיות איתה. בדרך לשם המשתתפים מעודדים לבטא רגשות ולחקור את עולמם הפנימי, לפני שהם ממהרים להפטר מהם. לדוגמא, מילוליות יתר היא דרך ליצירת מסך בין אדם לבין זולתו; כעס הוא מסווה לכאב; חוסר ישע מתורגם לתפקיד של קרבן; זעם הופך להאשמה צדקנית.

אנשים נוטים להשליך על זולתם – הן את משאלותיהם והן את פחדיהם. הקבוצה הטיפולית מאפשרת להם לראות שמה שהם אינם סובלים בתוך עצמם, הם מייחסים לאחרים. הלמידה של להבין את האחר המעצבן ולחיות איתו, עוזרת לנו ללמוד להבין ולחיות עם עצמנו, ובמיוחד החלקים בתוכנו שאיננו אוהבים, שאנו מתביישים בהם או מדחיקים אותם, ונוהגים להשליך אותם.

קבוצות הנעשות במרפאות ציבוריות לבריאות הנפש נושאות עימן מאפיינים יחודיים, נוסף למאפיינים הכלליים של עבודה קבוצתית. מדובר בדרך-כלל באנשים שפנו למרפאה לקבל טיפול נפשי. חלקם כבר קיבלו טיפול כזה, או מקבלים אותו בהווה, או מועמדים לקבלו בעתיד. חלקם מקבלים טיפול תרופתי, בנוסף לטיפול הקבוצתי. אלו אנשים המציגים קשת רחבה של מופרעויות, מחלות, תסמונות, וחולשות. עצם הפניה למרפאה, ויותר ממנה, ההשתתפות בקבוצה, הן עבורם הודאה בבעייתם ובצורך שלהם לקבל עזרה. ההשתתפות בקבוצה עשויה לעורר חרדות הקשורות לזהותם כחולים; מפני חשיפה; מפני פגיעה והשפלה; מפני אינטימיות וקירבה; מפני חדירה של גבולות, מפני אובדן כוח ושליטה, ומפני הידבקות רגשית. כל אלו נושאים אשר קיימים בחייהם של המטופלים, והינם חלק מהבעייתיות שהובילה אותם למרפאה. הקבוצה אמורה לספק למשתתפיה מקום בטוח, 'מרחב מוגן', שבו ניתן לשאת קונפליקטים ולהכיל חרדות. עבור חולים כרוניים, שהם גם בודדים, עצם קיומה של הקבוצה, והמפגשים הסדירים, הם בעלי ערך תרפויטי. הם יכולים לרכוש שם אמון, מיסוד גבולות, התחשבות בזולת, והגמשה, בנוסף ליכולתם לקבל אוורור ותמיכה. כל אלה – גם אם לא נוצרות אינטראקציות משמעותיות, גם אם לא ניתנים פירושים ולא מושגות תובנות, וגם אם הקבוצה אינה מתפתחת לפי שלביה. ניתן להשוות זאת לערך שיש לילדים קטנים, בגיל הגנון, להיות ביחד באותו חדר, אף-על-פי שהם משחקים עם עצמם, ולא זה עם זה. הם לומדים לחיות זה בצד זה, ליצור גבולות ולכבד אותם, להתחשב זה בזה, להתרגל לנוכחות ההדדית, להשוות את דפוסי המשחק שלהם. בהמשך זה יכול להוביל ליצירה של פרוייקטים משותפים – לחיברות.

בטיפול מרפאתי באוכלוסיות שאופייניות לנו עולים נושאים של ACTING OUT ופיצול. גבולות הקבוצה, כוחות המנחה, ותנאי החוזה, נבדקים שוב ושוב. יכולתו של המנחה לשרוד, ושל הקבוצה להתקיים, הם בעלי ערך תרפויטי עצום עבור מטופלים אלה.

בטיפול באוכלוסיות של חולי נפש המטפל נוטל על עצמו אספקטים יותר תומכים של הטיפול, כאשר אחד מתפקידי הקבוצה, במקרה זה, הוא להגביר שיתוף פעולה עם צורות אחרות של טיפול, כגון טיפול תרופתי ושיקום. המשתתפים לומדים לבטא במלים את רגשותיהם; לזהות בעיות לפי סדר ולפתח גישות יותר יעילות להתמודדות איתן; ולשפר את התקשורת הבין-אישית שלהם. הם יכולים לקבל בקבוצה שיקוף הולם יותר של המציאות, ובכך להגדיל את בוחן המציאות שלהם, ולהגדיל סבילות למצוקותיהם הבלתי נמנעות. קבוצה כזו מנסה לתת חוויה חיובית ומוצלחת לאנשים שחייהם מאופיינים בכישלונות, תבוסות והשפלות. בקבוצות כאלה, אולי עוד יותר מאשר עם קבוצות אחרות, המנחה נדרש לרמות גבוהות של רגישות וגמישות, אמפתיה לחוויה הפנימית של המשתתפים, ולמצבם בקבוצה.

ניתן לשאול, לאור שלל היתרונות הקסומים שיש לעבודה קבוצתית, מדוע אין היא פופולארית יותר בקרבנו, אנשי מקצוע העובדים במרפאות? לדעתי סיבה מרכזית אחת היא שהחינוך שלנו מדגיש את העומק והיוקרה של טיפול פרטני, אשר מתיימר לחדור לנבכים היותר עמוקים של הנפש. הנחיית קבוצה דורשת מהמטפל מיומנויות ומאמצים, אשר נראים פחות 'APPEALING' מהישיבה טנדו עם פציינט מתלבט. וצריך לציין שהמערכת הציבורית, למרות שרשמית מעודדת טיפול קבוצתי, לא תמיד משקיעה בהכשרה ואינה מתגמלת באופן יחודי סוג זה של טיפול.

 

משימתו של המנחה בקבוצה היא פרדוקסלית: הוא צריך לקדם אינטראקציה קבוצתית, תוך שהוא נזהר מלהשתלט עליה או לעכב אותה. הוא צריך לעזור ביצירה של אוירה טיפולית, הנותנת מקום למצוקתו של הפרט. היכולת להקשיב לזולת בלי לפתור את בעייתו בצורה קונקרטית, ולהיות אמפאתי עם מצוקתו, היא מיומנות בין-אישית רבת ערך. בכל שלב ושלב על המטפל לשאול את עצמו, האם באמת נחוץ שהוא יתערב ויגיד משהוא. כאשר התהליך הקבוצתי זורם, המנחה יכול ואף צריך לשבת בצד ולשייף את צפורניו בנחת. התערבותו נדרשת ברגעים שבהם הקבוצה נתקעת, אם בחוסר אונים ואם ברמה גבוהה מדי של השלכות או הכחשות. שיקוף, פירוש או הצעה יכולים לעזור לה להחלץ ממצב כזה.

השלב הראשון בחייה של קבוצה הוא יצירת הקבוצה עצמה. אנשים מגיעים לקבוצה, בדרך-כלל, עם אמביולנציה. הם חוששים מהקבוצה, ואינם בטוחים אם היא הדבר שמתאים להם. ברור שלא כל אחד מתאים לקבוצה טיפולית, ומיון נכון הוא חשוב מאד להצלחת הקבוצה. לאחר שהקבוצה מתחילה, ההשקעה של המנחה בשלב הראשון היא של יצירת הקבוצה, באמצעות יצירה של לכידות בין משתתפיה. נשירה של משתתפים, בשלב זה, היא לא נעימה אך בלתי נמנעת, וזאת משום שחלק מהם מזהים שהיא אינה המקום המתאים בשבילם. שלב זה מסתיים כאשר אלו שנשארו יודעים בבירור, שזה המקום בשבילם, וחשים מחויבות לקבוצה.

השלב השני הוא של דיפרנציאציה – זה השלב שבו המשתתפים חושפים את בעיותיהם, מזהים את ההבדלים שביניהם, ולומדים כי לאנשים שונים יש גישות ופתרונות שונים לבעיות. היכולת של אנשים לבטא את עצמם, הקשיים והקונפליקטים שלהם, היא חשובה, בשלב זה, יותר מאשר המאמץ לפתור אותם. הבדלים נחקרים, מובנים ונסבלים. אנשים לומדים להבין שהם שונים, לא שהם טועים. השיטות שהקבוצה מפתחת בשלב זה להתמודדות עם קונפליקטים בין-אישיים שעולים בה, משמשות את משתתפיה גם בחייהם החוץ קבוצתיים.

יש קבוצות שמספיקות לעבור רק שני שלבים אלו – לכידות ודיפרנציאציה. למרות שאפשר לומר שחבל על שאינן ממשיכות לשלבים הבאים, יש גם תועלת תרפויטית רבה בחוויה של שני שלבים אלה. המשתתפים לומדים שיש ביניהם דמיות, שהם יכולים להבין זה את זה, וגם שיש ביניהם הבדלים שאפשר לחיות איתם.

השלב השלישי הוא של אינדיבידואציה, וזה שלב שמאפשר למשתתפים להעזר בקבוצה על מנת לחקור אספקטים בחיים האישיים שלהם ובאישיותם.

השלב הבא הוא של אינטימיות. בשלב זה נוצרו קשרים אישיים, אהדה ומשיכה בין חברי הקבוצה, במקביל ליצירה של תת-קבוצות וקואליציות בתוכה. מצב זה אף כי נראה נעים הוא גם עדין, וחשוף לפגיעויות. הוא מאפשר, כאשר מתקדם בצורה אופטימאלית, חקירה של נושאים של קירבה, אינטימיות, אהבה, אכזבה ופרידה, בחייהם של המשתתפים.

רזולוציה הולמת של שלב זה מאפשרת את שלב ההדדיות – זה השלב של קירבה בוגרת, שבה הציפיות לקבלה ונתינה מקשר קרוב הן ריאליות ומאוזנות. חברי הקבוצה מתעמתים עם העובדה שבקירבה יש לא רק עונג, אלא גם תסכולים ואכזבות. הם לומדים לכבד ולאהוב זה את זה בצורה ריאלית, תוך כיבוד השונות והגבולות ביניהם.

לבסוף מופיע, כמובן, שלב הסיום, אשר בדרך-כלל מאפשר העלאה של נושאים הקשורים לפרידה, אובדן ודיכאון, ועבודה טיפולית עליהם. המנחה משתדל, יחד עם הקבוצה, שתישאר למשתתפים חוויה חיובית מהקבוצה, ושימשיכו לישם את מה שלמדו בה מחוצה לה.

משתתפים בקבוצה מבטאים דרך השתתפותם תפקידים שונים שהם נוטלים על עצמם. בעוד תפקיד כזה הוא פונקציה של אישיותו ושל נסיון חייו האישי של המשתתף, הרי הוא גם ביטוי של קול או צורך של הקבוצה, ובדרך כלל אובייקט להשלכות שלה. הדוגמה הבולטת היא של השעיר לעזאזל, אשר מאפשר לחברי הקבוצה להשליך עליו רגשות של כעס, עוינות, האשמה, במקום לחוות אותם בתוך עצמם. המנחה עוזר למשתתפים לזהות את השימוש שלהם בהשלכות. דוגמא פחות קיצונית, אך יותר יום- יומית, היא כאשר משתתף מביע קושי עם העדרם של משתתפים: זה יכול להיות ביטוי לאמביולנציה שלו עצמו, ודוברות של האמביולנציה הקבוצתית.