הפרטת בריאות הנפש
הרצאה בנושא:
האם העברת שירותי בריאות הנפש לקופות החולים היא הפרטה, ומהן השלכותיה של הרפורמה?
צבי גיל
פסיכולוג קליני-מדריך ופסיכולוג רפואי
מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע') עכו; מדריך, מרפאת 'לטיף', אום-אל-פאחם; אחראי על ההתמחות, מכון 'עמית', חדרה.
חבר ועד הסתדרות הפסיכולוגים בישראל

המרכז לצדק חברתי ודמוקרטיה ע"ש יעקב חזן במכון ון ליר בירושלים

מכון ון ליר, יום חמישי, ג באדר ב תשע"א, 7.4.2011, 16:45–20:00

אני מודה למרכז לצדק חברתי ולדמוקרטיה שהזמין אותי להתכנסות חשובה זו ומאפשר לי לשאת את דברי. כאשר נאמר לי שהוקצו לי 15 דקות נזכרתי בהלל הזקן שידע להגיד את כל התורה על רגל אחת. אחר כך נאמר לי שזמני קוצץ ל-12 דקות, ואז חשבתי על שירות הטלגרף. ולבסוף זמני הורחב ל-17 דקות והרגשתי כמי שטופל בשיטת העז. אתם יודעים? קודם מכניסים עז לבית שאין בו מקום, ואז, כאשר מוציאים אותה – מרגישים רווחה עצומה.
יש אתר של ארגון בריאות הנפש העולמי שסוקר את ארגון בריאות הנפש במדינות העולם ( WHO’s Mental Health Atlas). הסקר הזה הוא מאד רחב, וכולל את כל מדינות העולם – כולל מדינות קטנות וזוטרות שמעולם לא שמעתם עליהן (אני בכל אופן לא שמעתי עליהן), החל מאנטיגואה וברבודה, דרך קומורוס וגמביה, ועד לוואנאטו. חסרונו העיקרי של הסקר, עד כמה שיכולתי להתרשם, שהוא מסתמך על דיווחים של רשויות בריאות הנפש המקומיות. ודיווחים כאלה, גם אם לא ממש מטעים, הרי הם במידה רבה מבטאים את משאלות הלב של המדווחים. למשל, הדיווח הישראלי הוא שאו טו טו רפורמת בריאות הנפש יוצאת לדרך – בעוד שכידוע לנו היא עדיין לא יצאה ואפילו לא נחקקה. והדיווח הזה הוא, אגב, מ-2005.
אבל למזלנו אנחנו לא צריכים לעבור על כל המדינות הללו בצורה שיטתית, בטח לא ב-17 דקות שהוקצו לי. ישנם אנשים עם שמות אקזוטיים של העולם השלישי – Sekhar, Sharan and Sarceano שעברו עליו (Budget and Financing of Mental Health Services: Baseline Information on 89 Countries from WHO's Project Atlas). הדיווח שלהם התפרסם בעיתון בין לאומי מכובד (International Journal of Mental Health Policy and Economics). המסקנות שלהם הן שככל שמדינה יותר מפותחת היא משקיעה יותר מהתקציב שלה בבריאות הנפש. צריך להבין את זה: יש מדינות לא מפותחות שאין להן בכלל תקציב לבריאות הנפש. מאחר ואנחנו לא באמת מאמינים שדוקא במדינות אלה האזרחים הם בריאים בנפשם – בכל אופן לא יותר מאשר במדינות אחרות – הרי ברור שבמדינות אלה האזרחים אינם מטופלים בנפשם, או, מי שידו משגת, מטופל במימונו הפרטי, מכיסו. מדינות מעט יותר מפותחות מציעות תקציב קטן לבריאות הנפש, למשל, רק לאשפוז וכדומה, ושוב, מי שרוצה בהן טיפול, ששונה מהמינימום שהמדינה משלמת, יתכבד וישלם מכיסו, או יתכבד וישתגע בזמנו הפרטי, הרחק מהעין הציבורית. המדינות היותר מפותחות – למעט היוצא מהכלל המובן מאליו של ארצות הברית – מאופיינות בכך שהן מקדישות תקציב יותר גדול, בשעור נומינלי ובאחוזים, למימון בריאות הנפש. פירוש הדבר שבמדינות אלה יש מערך מפותח יותר של בריאות הנפש הציבורית, ושמערך זה ממומן – במלואו או בחלקו הגדול – מהכיס הציבורי.
עוד ניתן להתרשם מהאטלס שלעיל שאין כמעט שתי מדינות שבהן מודל זהה של בריאות הנפש. זה קצת כמו בשחמט – אין שני משחקים זהים. להבדיל משחמט, כאן גם נתוני הפתיחה שונים. למדינות שונות יש משטרים שונים, גיאוגרפיה שונה, הסטוריה שונה, תרבות שונה של שימוש בבריאות ובבריאות הנפש. אפילו בארצות הברית למדינות שונות יש מודלים שונים של בריאות הנפש, והמודלים שונים אפילו בין המחוזות באותה מדינה! רפורמות שארעו במדינות השונות (של העולם) בבריאות הנפש לקחו בחשבון את הנתונים הללו, ולעתים השאירו את השונות שהיתה קיימת. למשל, בצרפת, ולמיטב ידיעתי גם בגרמניה, יש מסורת שאזרחים פונים לאנשי מקצוע בקליניקה שלהם (ולא דרך קופות חולים או מרפאות). הרפורמות השאירו בהן את המודל הזה, ורק הוסיפו שהמימון של הטיפול יהיה בידי המדינה!
המכנה המשותף בין כל הרפורמות שיכולתי לעמוד עליו – וזה בטח רק חלק קטן מהתמונה – הוא שתמיד הן נעשו לכיוון שבו המדינה לוקחת עליה יותר אחריות על בריאות הנפש של אזרחיה. במלים אחרות: מדינות שבהן קודם לרפורמה לא היה מערך ציבורי לבריאות הנפש עברו למערך כזה במימון המדינה. מדינות שבהן היה מערך מסוים ראו את מטרת הרפורמה להרחיב ולשפר את המערך הזה. לא מצאתי שום דוגמא למצב שבו רפורמה בבריאות הנפש משמעה היתה ירידה במידת המעורבות של המדינה בבריאות הנפש של תושביה.
אני צריך להודות שדוגמאות שאני יכול להביא להלן – אם עדיין יש לי זמן – הן חלקיות וסלקטיביות, משום שבאמת אי אפשר לסקור את כל המדינות לא רק בגלל מספרן אלא גם בגלל השונות שלהם. זה כמו לערוך סקירה של האיכות והמרכיבים של ארוחות בסין, צרפת, פרו, פינלנד וזימבבוויה. בסופו של דבר בכולן אנשים אוכלים, אבל קשה באמת להשוות מה הם אוכלים ואיך האוכל הזה הוכן.
ביוון, למשל, לפני הרפורמה רוב בריאות הנפש סופקה על ידי המגזר הפרטי (כלומר, פסיכיאטר שיושב במשרדו הפרטי). הרפורמה בבריאות הנפש ארכה 11 שנים (להשוואה: מקדמי הרפורמה בארץ מקווים שאם החוק יעבור באמצע השנה הנוכחית הוא יצא לדרך ב-1.1.2012!) והיא היתה כרוכה בהקמה של הרבה יחידות פסיכיאטריות קהילתיות (ולא בסגירה, כפי שמתוכנן בארץ). יוון, אגב, היא ארץ בעלת אוכלוסיה שגדולה במקצת (במחצית) מזו של ישראל אבל גדולה ממנה בשטחה פי שש, והאג'נדה העיקרית של הרפורמה שם היתה להרחיב את השירותים כדי שיגיעו גם לפריפריה. מסתבר שבאתונה, כמו בתל-אביב, לא קשה לקבל בריאות נפש, אבל צריך להשקיע כדי שגם תושבי כפר ערערה יקבלו אותה.
בנורבגיה, למשל, לפני הרפורמה אשפוז פסיכיאטרי מומן בחציו על ידי המאושפזים – בעקבות הרפורמה עברו למימון מלא על ידי המדינה! (כעת יותר קל שם להשתגע, לפחות מבחינה כלכלית).
בריטניה עברה ניסויים כואבים בהפרטה בתקופתה של מרגרט תאצ'ר – יש אנשים שעד היום הזכרת שמה גורמת להם לתגובה פוסט-טראומטית – אבל התברר להם שבעצם די בלתי אפשרי להפריט את תחום בריאות הנפש, כי קשה להרוויח בו. הם התקשו למצוא חברות פרטיות שיסכימו לקנות אותו, ובמידה וכן התברר שיכולתן להפעיל את התחום באופן כלכלי באה במידה רבה על חשבון הזכויות של המבוטחים ואיכות הטיפול: בנידון זה הצטבר נסיון עשיר, ומתועד היטב בספרות, מארצות הברית, בה עד היום כמעט כל הביטוח הרפואי הוא פרטי. בסופו של דבר הגיעו בבריטניה למסקנה שאין לחסל את שירותי הבריאות הלאומיים, אלא לחזק אותם.
באיטליה נעשתה רפורמה קיצונית, שהמהות העיקרית שלה אינה כלכלית אלא אידיאולוגית. יש בה הרבה דברים שיקסמו למצדדי הרפורמה בארץ, כמו המאבק בסטיגמה (שעליו אנחנו בעצם לא חלוקים). אבל גם כאן – אם לקצר במקום בו ניתן להאריך – הרפורמה בבריאות הנפש משמעה היה הגברת המעורבות של המדינה בתחום זה, במקום הפקרתו ל'כוחות השוק'.
המצב בארץ נסקר בטח בהרחבה על ידי דוברים אחרים בכינוס זה, אבל אעיר בקצרה, כי נקודת המוצא שלנו היא די טובה ביחס למה שקורה בעולם: כל האזרחים כבר נהנים מבריאות נפש ציבורית, אם באמצעות המערך הממשלתי ואם באמצעות קופות החולים ואם באמצעות הביטוחים המשלימים שלהם. אזרחיהן של מדינות רבות בעולם יכולים לקנא במצבם של אזרחי ישראל, לפחות מהבחינה הזו. מצב זה הגיעו אליו משום שבעבר המערכים הציבוריים של בריאות הנפש – בעיקר זה של משרד הבריאות וזה של קופת חולים של ההסתדרות – הוקמו ופותחו עם תשומת לב מועטה מאד לאספקטים כלכליים, לאספקטים של כדאיות ורווחיות ומגבלות תקציב. עקרון ותיק אומר שאם משהו עובד כהלכה אל תנסה לתקן אותו. טוענים שהמערך הנוכחי אינו עובד כהלכה. אמת, נכון הדבר: בעשרים השנים האחרונות לא התווספו תקנים למערך הציבורי, למרות גידול האוכלוסיה (כולל העליה מברה"מ), ולמרות המלצותיהן של ועדות ציבוריות ומומחי בריאות הנפש להוספת מאות תקנים. המועצה הלאומית לבריאות הנפש (שאינה גוף חתרני) טענה בשנת 1998 שבמערך שמטפל באוכלוסיה הבוגרת (כלומר, בלי ילדים ובני נוער) חסרות 232 משרות! אומדן אחר שנעשה במשרד הבריאות בשנת 1996 חישב כי כדי לקיים את השירות כפי שהיה ברמתו אז היו דרושות עוד 81 משרות! כמו כן יש לשנות ולהגדיל את הפיזור של מערך זה באזורים בארץ בהם אינו מפותח דיו. אבל משרד הבריאות נוקט בעיקרון הקומוניסטי הידוע שכדי שיהיה טוב קודם צריך להיות רע. לפי זה אנחנו עדיין בשלב של הרע: מאז שנת 1990 לא נוסף אף תקן לשירות האמבולטורי בארץ, למרות הגידול הטבעי באוכלוסיה, וכולל העליה מברית המועצות. אז עכשיו באמת רע ומה הפיתרון? רפורמה!! אבל אין בשום אופן הצדקה להתייחס לרפורמה המוצעת בבריאות הנפש כאילו היא מוסיפה משהו חדש או משופר לעומת המצב הקיים. על רקע מה שאמרתי מהנעשה בעולם הרפורמה הזו רוצה לעשות משהו אחד מהותי, והוא – העברת האחריות על בריאות הנפש מהמדינה לקופות החולים.
תגידו: מה רע בדבר? הלוא קופות החולים הם גופים ציבוריים ומוסדות ללא כוונת רווח. אבל בפועל הן מתנהגות כמו חברות בע"מ, וזאת מתוך אילוצים אובייקטיביים. ההכנסות של קופות החולים הן נתון סגור וקבוע – הן מקבלות סכום קבוע מתוך מה שאנחנו משלמים כ'מס בריאות' לפי נוסחה שלוקחת בחשבון בעיקר את מספר מבוטחיהן. הן צריכות להוציא מה שנראה כסכום קבוע – לספק בריאות לפי 'סל השירותים' שנקבע על ידי ועדה ציבורית ומקבל תוקף של חוק. איך הן יכולות להתגבר על המלכוד הזה?
אהא, יש הרבה דרכים והרבה יצירתיות להתגבר עליו. למשל, ביטוחים משלימים: שם הקופות יכולות להרויח עוד כסף, ובתנאי משחק של שוק פרטי, ואז להעביר כמה שיותר טיפולים מ'סל השירותים' לביטוח המשלים. הן יכולות להעביר טיפולים לשוק הפרטי במימון מסוים של המטופל, בטענה ששם יקבל יחס יותר טוב ותור יותר קצר. אגב, אני לא מקורי בנושא זה: הוא הוכנס לחוק הרפורמה – האפשרות להפנות לספק פרטי במימון חלקי עצמי של המטופל! יש אפשרות לדחות פניות של מבוטחים באמתלאות שונות של חוסר זכאות לטיפול, אפשר להפנות אותם למטפלים זולים, אפשר להפנות אותם לטיפולים קצרים בטענה שזה בדיוק מה שהם צריכים (ותמיד אפשר למצוא מחקר שיראה שטיפול קצר מסוים הוא מועיל), אפשר להפנות אותם לקבל תרופות בטענה שהם לא צריכים משהו אחר (כמו פסיכותרפיה), ובכלל, אפשר לסגור איתם עניין אצל רופאי המשפחה, שכידוע מקדישים 10 דקות לכל מטופל (זמן מספיק כדי לרשום תרופה אנטי דכאונית). אם הרפורמה תיכנס לתוקף אני אשמח להיות מועסק על ידי קופות החולים כיועץ בתחום הזה – סקרתי עשרות רבות של מאמרים שמראים איך חברות ביטוח רפואי חוסכות בהוצאותיהן בתחום בריאות הנפש. ואם תגידו שבעצם הן אמורות (או יכולות) לעשות את זה בתחום הביטוח הרפואי בכלל – אני אגיד לכם: אתם צודקים. לכו ועיינו בדו"חות השנתיים של נציבת הקבילות לענייני חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות – יש שם חומר עשיר על הדרך בה קופות חולים מנסות להתחמק מאספקה של בדיקות וטיפולים יקרים למבוטחיהן, לעתים אפילו לאחר שנציבת הקבילות קבעה שהתביעה של המבוטח מוצדקת. ואם תגידו: אז אפשר לפנות לבית המשפט? ובכן, אותה ספרות שאני סוקר מראה באופן לא מפתיע שמטופלים בתחום הנפש, עוד יותר ממבוטחים אחרים, פחות מודעים לזכויותיהם ופחות נוטים לתבוע אותן.
חסידי הרפורמה מדברים על "הגבלת זכויות הביטוח של הפרט כדרך לריסון עלויות" (אני מצטט ממאמרם של אלישע וגרינשפון שפורסם ב'הרפואה'). אין ספק ש"הגבלת מספר הביקורים לפסיכותרפיה בשנה, קביעת תקרה לכל החיים, והטלת חובת השתתפות עצמית" (המשך הציטוט מהנ"ל) יורידו עלויות בבריאות הנפש – השאלה שלי היא אם זו מטרה ראויה ואם תוצאותיה הן רצויות, כאשר מעריכים אותן במונחים של בריאות נפשית, שביעות רצון, איכות חיים, שימוש במשאבי רפואה אחרים, העדרות מהעבודה, תאונות דרכים, פשיעה וכן הלאה? ואילו Sekhar וחבריו, שכבר הזכרתי אותם, קובעים במחקרם כי "בריאות נפש הנשענת במידה יתרה על מימון עצמי של המטופלים גורמת לירידה בזמינות של הטיפול הנפשי, ולפחות שוויוניות ברמת השירותים בין אלה שיש להם לשלם לבין אלה שאין להם".
חסידי הרפורמה – אני ממשיך להשען על אלישע וגרינשפן – מדברים על "פיתוח שיטות טיפול חדשניות קצרות מועד והרחבת המערך האמבולטורי, שיפור באיכות הטיפול על ידי מחויבות לרפואה נסמכת ראיות, וקביעת אמות מידה מקצועיות" – לכל אלה אין זכר בהצעת חוק הרפורמה אשר משמעה, כפי שכבר הדגשתי, שמשרד הבריאות מוריד מעל כתפיו את הנטל של אספקת בריאות הנפש – ומעביר אותה לקופות החולים. הוא אומר להם: קחו כמות מסוימת של כסף, וטפלו. הוא לא אומר איך תטפלו, אלא מדגיש שעל הקופות להסתפק בסכום שנקצב להן. אבל כאשר הטיפול עובר לשיטת הקפיטציה – כלומר, כאשר המבטח מקבל סכום קבוע 'פר גולגולת' ומתחייב לתת טיפול לפי סל – זה מעודד סטנדרטיזציה של הטיפול ויוצר עידוד לחיסכון בהוצאות על הטיפול. תגידו, מה רע? סטנדרטיזציה זו בעצם מיטת סדום: כולם יקבלו 15 פגישות, בין אם הם צריכים 5 ובין אם הם צריכים 50. ומה רע בחיסכון? חיסכון אינו דבר רע בפני עצמו, השאלה תמיד במה ואיך חוסכים. ואמנם, סקירה שפורסמה בשנת 2000 (Heflinger & Northrup in J. Behav. Health. Serv. Res. 27: 390-406) הראתה כי במעבר לשיטת הקפיטציה מספר הזכאים לטיפול ירד, ושירותי מניעה והתערבויות מוקדמות נעלמו לגמרי; מדדי יעילות הצביעו על ירידה ביעילות וסקרי שביעות רצון הראו ירידה בשביעות רצון. באופן כללי טיפול שהוא PREPAID הוא באיכות הפחות טובה. מה עוד אנחנו צריכים?
 סקירה שנערכה בשנת 1998(Chisholm & Steart) הגיעה למסקנה ש"ברמת המדינה והחברה, רפורמות בהוצאות על בריאות הנפש בדרך כלל מתכוונות להגביל את הגישה לשירותים אלה: נכונות החברה להגדיל הוצאות אלה לשם העלאת השוויוניות ברמת הטיפול תלויה בפרדיגמת הערכים של החברה".