גורמים תרפויטיים בפסיכותרפיה קבוצתית

לפי: פרק 4 מתוך ספרם של ג' סקוט רוטאן ו-וולטר נ. סטון: פסיכותרפיה קבוצתית – גישה פסיכודינמית: תפקידי המטפל הקבוצתי. תרגום אמה ברוורמן, הוצאת אח 2004.
כל התיאוריות של פסיכותרפיה כוללות עמדות גלויות ו/או מרומזות לגבי הדרך הטובה ביותר לעזור לאנשים לצמוח. התיאוריה הפסיכואנליטית שייכת למסורת שגורסת ששינויים פסיכולוגיים מתחוללים ככל שאנשים משיגים יותר ידע והבנה – "האמת מרפאת". טיפול גורם לרגרסיה וטיפול קבוצתי מאפשר אותה באמצעות החרדות שעולות מפני הזרים עימם נפגשים, מנחה שאינו מכוון, ועל-ידי התהליך הקבוצתי עצמו. ההעברה נעשית הן אל המנחה, הן אל המשתתפים האחרים בקבוצה, והן אל הקבוצה בתור שכזו, ומה שמתרחש בה. השינוי הטיפולי מתחולל על-ידי מתן עזרה למטופלים לפתח הבנה רגשית לתגובותיהם במסגרת הסיטואציה הטיפולית ומחוצה לה, ועל-ידי בחינה של ההנחות הבסיסיות התומכות בתפישותיהם והתנהגויותיהם הטיפוסיות. עבור מטפלים עם אוריינטציה קבוצתית, הקבוצה נותנת אפשרות לצפות במטופלים עוסקים באופן פעיל במטריצות בין-אישיות, ומעניקה הזדמנות יחודית להבין את עולמם הלא מודע.
אחד מעקרונות היסוד של טיפול קבוצתי הוא הרעיון שמשתתפי הקבוצה באמצעות יחסי הגומלין הקבוצתיים שלהם, יצרו מחדש את המצב החברתי שלהם: הקבוצה הופכת למיקרוקוסמוס של חייהם החיצוניים.
גרסאות מודרניות של התיאוריה הפסיכואנליטית מדגישות את ההיבטים הבין-אישיים של התפתחות האישיות ואת תרומתם לאטיולוגיה של פסיכופתולוגיות (בעיקר הגישה של יחסי אובייקט). לפי גישות אלה, הצורך ביחסים עם הזולת הינו הדחף הראשוני שיוצר את האישיות. יחסי אנוש אותנטיים ובריאים הם גורמים תרפויטיים, וטיפול קבוצתי מעניק אפשרות לחקור את האיכות של סגנונות התקשרות בין-אישיים של המטופלים. קיומן של מערכות יחסים שונות בתוך קבוצות, יותר מאשר מערכת יחסים יחידה ולא שוויונית בין מטופל למטפל, מהווה פורום לבחינת סגנון היחסים הבין-אישיים של כל מטופל.
פסיכולוגים של האגו מדגישים לא פחות את חשיבותן של מערכות יחסים בבנייתו מחדש של אגו מרוסק ופגוע. בפרדיגמה זו בריאות נפשית מוגדרת על ידי האיכות ורמת ההתפתחות של ההגנות שהמטופל משתמש בהן. כל אחד מנסה, ביסודו של דבר, להיות בתוך מערכת של יחסים אנושיים, בלי להרוס אותה. הקבוצה מאפשרת למטופל לחקור את סגנון ההגנות בהן הוא משתמש כדי להגן על עצמו מפני כאב בין-אישי.
פסיכולוגים של העצמי רואים בקבוצה הזדמנות להבנה של עד כמה המטופל רואה אחרים כזולת-עצמי, ועד כמה השיג נפרשות מהם.
כל הגישות הללו מניחות שמטפל קבוצתי צריך לשלב חמימות, תמיכה, וניטראליות אוהדת, אשר מיועדות ליצור הכלה בטוחה. לצד אלה, המנעותו מלהיות מכוון, יוצרת את החרדה שמאפשרת דרגה אופטימאלית של רגרסיה. רגרסיה זו מאפשרת לפתולוגיה ולמנגנוני ההגנה של המשתתפים לצוץ החוצה ביחסי הגומלין ביניהם, מאפשרת למשתתפים לגלם מחדש את עולמם הפנימי ומשפחתם המופנמת, להעבירם לכאן ועכשיו של הפעילות הקבוצתית.

ביון התיחס לכל קבוצה ככזו שמגבשת לה 'הנחה בסיסית', בעוד פולקס ראה את הקבוצה כנתונה להשפעת העולם החיצוני ולהשלכות על מה שהחברים מביאים אל תוך הקבוצה. העולם החיצוני יכול להתבטא במעגלים רחבים או ספציפיים (למשל, ישראלים, ערבים, מסורתיים וכדומה). כמו כן יש השפעות יחסיות של רוח הזמן, ארועים שקורים בעולם, תקינות פוליטית, התפתחותיות חברתיות וכד'. צריך לשים לב שתקינות פוליטית ומגבלות חברתיות לא יהפכו לכוח שבולם ביטוי ספונטני של רגשות ושל העצמיות. זה נכון גם עבור מנחה הקבוצה, שצריך לחקור ולהיות מודע לדעות הקדומות ולסטיריוטיפים שלו עצמו. קבוצות רב תרבותיות או רב גזעיות אינן מתנהלות כהלכה כאשר עמדותיהם של המשתתפים ושל המנחים כאחת מקשות על למידת תרבותם של אחרים.

ביון בנה תיאוריה על התהליכים הפסיכוטיים שמשתחזרים בסיטואציה הקבוצתית. פוקס, לעומתו, נתן דגש רב יותר על הכוחות הבונים בקבוצה, יותר מאשר על כוחות הרסניים בה. הפסיכותרפיה האמריקאית צמחה מתוך מסורת של אינדיבידואליזם ויוזמה, ולכן ראתה את הקבוצה כמערך שנועד לחזק אינדיבידואליות, נפרדות, אוטונומיה, הגשמה עצמית, פלורליזם. בבריטניה הטיפול הקבוצתי התפתח במידה רבה מתוך הפסיכואנאליזה – הן אצל ביון והן אצל פולקס – וראה בקבוצה אמצעי לטפל ביחיד הסובל.

מקנזי הציע לחלק את הגורמים הטיפוליים בטיפול קבוצתי לארבע קטגוריות:
תמיכה – זו כוללת קבלה, תחושת שייכות לקבוצה, אוניברסליות, אלטרואיזם, החדרת תקווה. אלטרואיזם הוא החוויה של להציע דבר מה בעל ערך לאחרים, מבלי לצפות למשהוא בתמורה: מתן עזרה כנה יכול להיות חוויה אישית מספקת מאד, שמטופלים רבים לא התנסו בה קודם לכן. תקווה מתחוללת כאשר מתחילים להתחולל שינויים.
גילוי עצמי – חשיפה עצמית, קתרזיס.
למידה – זו יכולה להיות למידה גם ברמה קוגניטיבית וחינוכית, וכן: יעוץ (קבלת עצות), למידה עקיפה (דיגום – מודלינג), ולמידה דרך דינמיקה קבוצתית – ההתנסות בהתנהגויות חדשות בתוך הקבוצה ומחוצה לה.
עבודה פסיכולוגית – למידה בין אישית, פירושים, תובנה. תובנה יכולה להתרחש במימד של הכאן ועכשיו של המפגש הטיפולי, הבנה של משהוא מהעבר, או מהעולם שמחוץ לקבוצה.

מובן שלא כל הגורמים הללו פעולים באותה מידה בכל הקבוצות. ככל שהמטופלים הינם פתולוגיים יותר, הם מפיקים יותר תועלת מגורמים תמיכתיים. בכל אופן חשוב להדגיש שהדיכוטומיה המסורתית בין תמיכה לתובנה הולכת ומטשטשת. קשה להעלות על הדעת קבוצה בעלת ערך טיפולי שאין בה מרכיב של תמיכה. תמיכה וקבלה הינם יסודות חיוניים שמהווים קרקע איתנה שממנה המטופלים יכולים להעז ולחקור דרכים חדשות לבניה של מערכות יחסים בין-אישיים עם אחרים, או לבחינה של עולמם הפנימי. כדי שיוכלו לקבל פירושים ולפתח תובנות, מטופלים זקוקים לתחושה של ביטחון, קבלה, כבוד, עניין, ואכפתיות. בהקבלה להתפתחות של ילדים נטען ש"ילדים מתפתחים בתנאים של מתח אופטימאלי, דרישות אופטימאליות, תסכול אופטימאלי. יותר מדי מאלה גורמים לחרדה, לתסכול, לכעס, לחוסר תקווה, ברמות לא בונות שקשה מדי להתמודד איתן; פחות מדי אינו מאפשר התפתחות". מטופלים, אם כן, יפיקו תועלת רבה יותר מהטיפול אם יחוו את המסגרת הטיפולית כתומכת מיסודה. אקלים שתומך בטיפול הוא כזה שבו יש תחושה של ביטחון, שיש בו מרחב רגשי להרהר, לחקור, להתנסות. המטפל ממלא תפקיד חשוב ביצירה של אוירה זו, גם באמצעות קביעה של גבולות קבוצתיים, וחיזוק של התנהגויות קבוצתיות מסוימות, שתומכות ביצירה של אוירה כזו. המנחה המתמודד עם גבולות הקבוצה (כמו איחורים או העדרויות) מעביר מסר של ביטחון במסגרת: אך בנוקטו פעילויות אלו, עדיף שיאמץ עמדה של סקרנות מאשר של סופר-אגו. באמצעות כך המנחה 'מודיע' לקבוצה עד כמה מסגרת זו היא בטוחה. אך ככל שהקבוצה ממושכת ודינמית יותר, התועלת התרפויטית עצמה – לאחר שהושגה מסגרת מתאימה – מופקת יותר מיחסי הגומלין שבין המשתתפים לבין עצמם.
התערבויות תרפויטיות רבות הינן תומכות – כמו קישור בין רגשותיהם או רעיונותיהם של חברי הקבוצה, קישור רגשות בהווה לארועים בעבר, או חקירה של רגשות של אחרים. במונחים של יחסי אובייקט המנחה עוזר ליצור 'סביבה מכילה' או 'מקדמת'. המנחה מספק בהתנהגותו – המילולית והלא מילולית – דגם ראשוני של תמיכה. המסגרת הבין-אישית של הקבוצה אינה מעודדת עמדה תרפויטית לא אנושית של פני פוקר. המנחה מבחין בחרדה והחשש האוניברסליים של אנשים בעת שהם מצטרפים לקבוצה של זרים. אך הוא אינו מקור התמיכה היחיד. המשתתפים לומדים לזהות נקודות דמיון בינם לבין עצמם, שעוזרות להפחית את תחושת הבידוד שלהם. המכנה המשותף הבסיסי ביותר בקבוצה טיפולית הוא שכל משתתפיה באו כדי להעזר בהתמודדות עם בעיותיהם.