Kernberg O. F. – The structural diagnosis of borderline personality organization. In P. Hartocollis (ed.), Borderline Personality Disorders.
סימפטומים תיאוריים אינם קריטריונים סטרוקטורליים. מה שרואים זה סימפטומים נוירוטים ותכונות אופי פתולוגיות, שמכוונות את תשומת ליבו של הקלינאי לעבר חקירה של קריטריונים סטרוקטוראליים של ארגון אישיות גבולי (אא"ג).
סימפטומים אופייניים הם:
- חרדה – כרונית, דיפוזית, צפה-חופשית.
- נוירוזה מרובת סימפטומים, וביניהם:
א. פוביות חמורות, במיוחד אלו המטילות מגבלות חמורות על חיי היום-יום של המטופל.
ב. סימפטומים כפייתיים שהפכו לאגו-סינטוניים.
ג. סימפטומים קונברסיביים, במיוחד אם הם כרונים.
ד. תכונות דיסוציאטיביות.
ה. היפוכונדריות.
ו. נטיות פרנואידיות.
- פרברסיות מיניות. ככל שהפנטסיות והפעילויות הפרברטיות הן כיאוטיות יותר, וככל שיחסי האובייקט הקשורים עם אינטראקציות אלה הם פחות יציבים, יש יותר הסתברות לאא"ג. במיוחד מדובר בפרברסיות אגרסיביות פרימיטיביות, או בהתקה של מטרות גניטליות למטרות אלימינטוריות (למשל, השתנה).
- סטרוקטורות אישיותיות פרה-פסיכוטיות, כגון: אישיות פרנואידית, אישיות סכיזואידית, אישיות היפומאנית או ציקלותימית.
- הפרעות בדחף והתמכרויות.
- הפרעות אופי מרמה נמוכה, המאופיינות בפתולוגיות אופי חמורות, אופי כיאוטי, ושליטה על דחפים ללא שימוש בתצורת תגובה או המנעות.
סימנים סטרוקטוראליים:
העדר זהות מגובשת: בלבול זהות מיוצג על-ידי מושג לא שלם של העצמי ושל אחרים משמעותיים. זה משתקף בחוויה הסובייקטיבית של ריקנות כרונית, תפישות עצמי סותרות, התנהגויות סותרות שאי אפשר לשלבן בדרך שהיא משמעותית מבחינה רגשית, ותפישות רדודות, שטחיות ודלות של אחרים. מבחינה דיאגנוסטית, בלבול זהות מתבטא באי יכולתו של המטופל להעביר למראיין אינטראקציות משמעותיות עם אחרים, כי אינו יכול להיות באמפתיה עם עצמו ועם אחרים במצבים אלה. מבחינה אנמנסטית בלבול זהות משתקף בהסטוריה של התנהגויות סותרות או חילופים דרמטיים בין מצבים רגשיים. קשה לתת משמעות אינטגרטיבית, מאחדת, להתנהגויות ולמצבים רגשיים שונים זה מזה באופן קיצוני.
ברמת הראיון המטופל הגבולי מתקשה להיות באמפתיה עם מאמציו של המראיין להבין אותו (את המטופל), ולשלב בין הפיסות הסותרות של המידע שהמטופל מעביר. היחסים שנוצרים בראיון בין המטופל למראיין הם כיאוטיים, ריקים, מעוותים או חסומים.
יחסי האוביקט של אא"ג מאופיינים בהעדר יציבות, עומק, חום מסירות, עניין ורגישות, אמפתיה והבנה.
מנגנוני ההגנה מתמקדים סביב פיצול. הפיצול מגן על האני מקונפליקטים באמצעות ניתוק בין חוויות סותרות ל העצמי ושל אחרים משמעותיים. מצבי אגו סותרים מופעלים חליפות, ונשמרים בנפרד זה מזה. קרובים למנגנון של הפיצול הם מנגנונים נוספים, שהם פרימיטיביים מבחינה התפתחותית, כמו אידיאליזציה פרימיטיבית, הזדהות השלכתית, הכחשה, אומניפוטנציה, ודה-בליואציה.
הביטוי הברור ביותר של שימוש בממגנון פיצול הוא חלוקה של אובייקטים חיצוניים ל'טובים לגמרי' ול'רעים לגמרי', עם אפשרויות להיסטים מלאים ופתאומיים של אותו אובייקט מאספקט אחד להיפוכו. כאשר המטופל מעומת עם סתירות אלה, החרדה שלו עולה.
האידיאליזציה הפרימיטיבית מגבירה עוד יותר את האיכות הטובה או הרעה של אובייקטים חיצוניים. היא יוצרת דמויות לא מציאותיות, חזקות וטובות לחלוטין.
בהזדהות השלכתית המטופל ממשיך לחוות את הדחף אותו השליך על אדם אחר, מפחד מאותו אדם, ומנסה לשלוט בו. לכן יש ביטויים התנהגותיים בולטים לשימוש במנגנון תוך-נפשי זה, למשל, המטופל מאשים את המראיין בתגובותיו של המראיין להתנהגויות של המטופל, התנהגויות שבעצם נועדו ליצור תגובות אלה.
הכחשה אצל אא"ג יכולה להתבטא בהעדר מוחלט של עניין, חרדה, או תגובה רגשית ביחס לצורך, קונפליקט או סכנה, שהם מיידיים, רציניים, או לוחצים, בחייו של המטופל. בראיון הטיפולי זה מתבטא בכך שהמטופל מעביר בשלווה את ידיעתו הקוגניטיבית את המצב, בעודו מכחיש את האימפליקציות הרגשיות של המצב.
אומניפוטנטיות ודהבליואציה מתבטאים בחוויה של עצמי מנופח, גרנדיוזי, אומניפוטנטי, שבז לאחרים.
בוחן המציאות נשמר אצל אא"ג, בעיקר בהשוואה למטופלים פסיכוטיים, וניתן לאבחן אותו על-ידי העדר הלוצינציות ודלוזיות. העדרו של אפקט שהוא לא תואם או ביזארי, ויכולת להעביר בצורה מובנת מצבים ואינטראקציות שהתרחשו מחוץ לראיון.
ביטויים לא ספציפיים של חולשות אגו:
העדר סבילות לחרדה, העדר שליטה בדחפים, והעדר ערוצים מפותחים לסובלימציה.
סבילות לחרדה משמעה המידה בה המטופל יכול לשאת מטען של מתח נוסף לזה שהוא חווה כרגיל, בלי לפתח סימפטומים או רגרסיה.
שליטה בדחפים משמעה היכולת לחוות דחפים או רגשות חזקים בלי שיצטרך לבצע אותם מייד, כנגד שיפוטו.
יכולת סובלימטורית משמעה היכולת להשקיע את עצמו בערכים שמעבר לעניין העצמי המיידי שלו.
העדר אינטגרציה של הסופר-אגו מאופיין על-ידי יצוגי אובייקט סדיסטיים ואידיאלים פרימיטיביים. ניתן להעריך את ארגון הסופר-אגו על ידי מידת ההזדהות עם ערכים אתיים, וויסות באמצעות רמה סבירה של רגשי אשמה. סטרוקטורה זו (של הסופר-אגו) היא פחות חשובה לצורך האבחון, ויותר עבור הפרוגנוזה ותכנון הטיפול.
ארגון האישיות הגבולי מציג קונדנסציה פתולוגית של דחפים גניטאליים ופרה-גניטאליים, עם דומיננטיות של אגרסיה קדם-גניטאלית. זה מסביר את המאפיינים הקליניים של קונדנסציה ביזארית או לא תואמת של דחפים מיניים, תוקפניים, ותלותיים, שנמצאת אצל הגבולי. מה שמופיע על פני השטח זו התמדה כיאוטית של דחפים ופחדים פרימיטיביים. יש אגרסיביזציה חזקה של הקונפליקט האדיפאלי, כך שהדמות של היריב האדיפאלי רוכשת מאפיינים מפחידים, מסוכנים, והרסניים. האידיאליזציה של אובייקט האהבה היא מוגזמת, יחד עם אפשרות להיפוך מהיר שלה לדהבליואציה.
כל המאפיינים של הקונפליקטים הללו משתקפים בסימפטומטולוגיה, בהתנהגות ובפנטסיות המיניות, וביחסים הבין-אישיים.