של מי הגבוליות הזו? – טיפול באישיות גבולית
צבי גיל, מ.א.
מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו.
כתובת להתכתבות: צבי גיל, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, רח' טרומפלדור 37, עכו.
טל. (פרטי) 04-8100751 Tel. tsvigil13@gmail.com
(גירסה של מאמר שפורסם בעיתון 'הרפואה' 148(3); 165-168, 2009.)
של מי הגבוליות הזו? – טיפול באישיות גבולית
תקציר:
בהמשך לשני מאמרים קודמים של המחבר, שדנו בגישות לאטיולוגיה ולאבחון של אישיות גבולית, מאמר זה דן בטיפול באישיות גבולית באמצעות דיון במקרה טיפולי של אשה שאובחנה עם הפרעת אישיות גבולית, וטופלה טיפול אמבולטורי ואישפוזי. בעברה ניתן למצוא הסטוריה של ניצול מיני על-ידי בני משפחתה. המטופלת עשתה מאמצים מרשימים לקיים חיים נורמטיביים – נישואים, הולדה וגידול ילדים. אך עברה רדף אותה, הן במובן המנטלי והן במובן המעשי. בעוד שבתיאוריה מסורתית גבוליות נתפשת כהתמודדות בלתי נפסקת עם תוקפנות פנימית בעלת איכות הרסנית, הרי לדעתנו ניתן לראות גבוליות (גם) כביטוי של תסכול לנוכח העדר אמפתיה, וכהתמודדות מתמדת של המטופלת עם ההווה שלה, כולל ההווה של הטיפול עצמו. להבנה האמפאתית של התנהגויותיה של המטופלת במהלך הטיפול יש איפוא חשיבות רבה ביותר בסיכויי הטיפול.
מלות מפתח: אישיות גבולית; ניצול מיני; פסיכותירפיה.
של מי הגבוליות הזו? – טיפול באישיות גבולית
במאמרים קודמים (1-2) הצגנו השקפות ביחס לאטיולוגיות של אישיות גבולית וביחס להקשר האבחוני שלה. כמו כן הצגנו מקרה של אשה שאובחנה כגבולית, ואשר בעברה התעללות ממושכת (2). במאמר זה אנו רוצים לעמוד על ההקשר הטיפולי של אבחנה זו. גבארד (3) במאמר עדכני על הטיפול בגבוליות מונה שבע טכניקות טיפוליות, אשר מטפל צריך לנקוט בכולן – בעיתוי המתאים, והן כוללות פירוש, עימות, הבהרה, אלבורציה, תיקוף אמפאתי, עצה או שבח, ואישרור. גבארד ממליץ למטפלים להמנע מנוקשות, למסד תנאים המאפשרים טיפול, לקדם תפקוד רפלקטיבי. גישה אחרת מציעה טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (4), אשר מתמקד בדפוסי החשיבה הפתולוגיים והמאלאדפטיביים של הגבולי, כגון חשיבה של 'הכל או לא כלום'. פונגי וחבריו (5) סבורים שכל הגישות הטיפוליות, כאשר הן מוצלחות – גם אלה שאינן מגדירות את עצמן כפסיכודינמיות – כוללות 'הצתה מחדש' של מה שפונגי קורא מנטליזציה – שהיא היכולת 'לחשוב על המחשבות', יכולת לרפלקסיה עצמית, הנעשית באמצעות הקשר שנוצר עם המטפל.
מפרשת המקרה – סוראיה:
במאמר קודם (2) הצגנו את סוראיה, אשה ערביה צעירה, אשר אובחנה עם קבלתה למיון פסיכיאטרי כאישיות גבולית, על סמך ההתנהגויות והסימפטומים שלה מאז התבגרותה, כפי שתוארו על ידה ועל-ידי משפחתה. מהלך הטיפול יתואר להלן בקיצור נמרץ ותוך השמטות, כדי להבליט מתוכו את האלמנטים אותם אנו רוצים להדגיש.
בשלב ראשון נערכה התערבות במשבר קצרה בתנאי אשפוז. נערכו פגישות יומיות, כאשר ההתערבויות בשלב זה היו מועטות, ותפקיד המטפלת היה בעיקר להיות עבורה אוזן קשבת, לאפשר ונטילציה של רגשות, ולתת הרבה תמיכה ועידוד. כמו כן קיבלה טיפול תרופתי נוגד חרדה ודכאון ותכשירים לשינה (קלונקס, פבוקסיל ובונדורמין ).לאחר מספר ימים חשה מחוזקת דיה ופחתה אובדנותה. לכן, על פי בקשתה שוחררה מאשפוז וקיבלה בידה זימון להמשך טיפול אמבולטורי.
השלב שני, של יצירת ברית טיפולית, נמשך כחודשיים. סוראיה פתחה במשפט "עברתי אונס בגיל תשע ומאז החיים שלי בזבל". בהמשך דיברה על חוסר האמון שיש לה באנשים בכלל ובמטפלים בפרט. היגדים כאלה עוררו תגובות קאונטרטרנספרציאליות סותרות אצל המטפלת: מחד תחושות של חוסר בטחון, "האם לא מגיע לה מטפל מנוסה יותר" ? מאידך הרגשה שסוראיה מציבה אתגר, נזקקות, שאי אפשר לעזוב אותה ככה ושאפשר לעזור לה המון (ושהמטפלת היא זו שתוכל לעשות זאת). יחד עם התמונה הסימפטומטית הקשה שהציגה, המסגרת והקשר הטיפוליים שנוצרו – ההקשבה, הקבלה, האמפטיה – אפשרו לסוראיה לחוש מידה מספקת של בטחון כך שיכלה להעלות בטיפול את קשייה. בשלב זה, לאחר שסוראיה יצאה משלב המשבר החריף, היא חזרה ודנה בנסיונות הטיפול הקודמים, אך הפעם מזוית של הפחד שלה להתקשר, בגלל הפחד מנטישה. ניסתה לסחוט מהמטפלת הצהרה שהיא עבורה יותר מאשר "סתם עוד תיק על המדף", והביעה חשש מפורש שגם היא תעזוב אותה. שוב ושוב שאלה האם היא (המטפלת) מאמינה שניתן לעזור לה, אחרי הפגיעה שמשפחתה פגעה בה. כאשר ענתה לה המטפלת שתשתדל כמיטב יכולתה לעזור לה, ניקוו לסוראיה דמעות בעיניים ואמרה: "היתה לי הרגשה שאת אשה טובה. את היחידה שאכפת לה, ואפילו לאמא שלי לא אכפת ממני". ניתן כמובן לראות כאן שלבים בהעברה. בשלב ראשון היתה דה-בליואציה, התחושה שהמטפלת הזו אינה מסוגלת להתמודד עם מטופלת כה מסובכת ונואשת. בהמשך המטפלת הופכת לתחליף אם, שהוא טוב יותר מהאם המקורית. הולמס (6) מציין בעקבות פונגי (7) כי הטיפול צריך להתבסס במידה רבה על היכולת של המטפלת להשתמש בתגובות הרגשיות שלה עצמה לשירותה של המטופלת. שור (מסוכם ב-8) מציין כי הברית הטיפולית יכולה לפעול כסביבה מקדמת צמיחה למערכות הויסות (אשר לגישתו נפגעו כתוצאה הטיפול ההורי הלקוי בילדות המוקדמת). בדומה ננסי אנדריסן (9, עמ. 314) סבורה כי ניתן לראות טיפול דינמי אינטנסיבי כהבניה מחדש של זכרונות ותגובות רגשיות ראשוניות.
בשלב השלישי של הטיפול סוראיה עסקה בעיקר בעיבוד הטראומות שעברה. שוב ושוב סיפרה את שעבר עליה בבית הוריה. נושא מרכזי שהעלתה בשלב זה היתה תחושת האשם אותה ואמרה "אני מגעילה כי נתתי לזה לקרות". תיארה את אכזבתה מכך שלמעשה נענתה להצעה של הוריה והקריבה את עצמה למען שלימות המשפחה, אך נוכחה לדעת שאף אחד לא מכיר בכך: להיפך – אימה האשימה אותה שהיא רצתה בזה (מה שמחזק את השערתנו ביחס לדמותה של האם שאינה GOOD ENOUGH בחוסר יכולתה להתיחס כהלכה לסוראיה, לצרכיה ולרגשותיה, וכמובן לא להגן עליה או לפחות לתמוך בה, עוד בשלבים התפתחותיים מוקדמים). תיארה תחושות קשות של שינאה עצמית, שינאה לגופה, התכחשות לנשיותה. מגיל תשע רצתה להיות בן, כדי שבכך תהיה פטורה מאונס. ביטאה כעס רב על הגברים בעולם בכלל ועל הגברים במשפחתה בפרט – "גברים זה חיות". סיפרה שכאשר נולדה לה בת היא נכנסה ללחץ, כאשר הרגישה שחייבת לשמור עליה ולא יודעת איך. הרבה דנה באובדן שנות נעוריה. חופשות שהמטפלת נטלה במהלך הטיפול נחוו על-ידי סוראיה כתחילת נטישה, סימן לכך שהמטפלת התיאשה ממנה. שלב זה אף עורר העברה נגדית חזקה – תחושות אשמה על ה'נטישה', ספקות לגבי השאלה האם זה מתאים ונכון לצאת לחופשה בזמן כזה בחייה של סוראיה, חרדות לגבי אפשרות של כישלון, תחושה חזקה של מחויבות (למשל, לבוא ולראות את סוראיה גם כאשר פגישות טיפוליות אחרות מבוטלות!), ואף חלומות עליה…
השלב הרביעי של הטיפול התאפיין ברגרסיה חריפה, שהובילה לאשפוז. לאחר פגישה שבוטלה על-ידי המטפלת הגיעה סוראיה מאוד כועסת והביעה רוגז על כל דבר. היא לקחה עפרון שהיה מונח על השולחן ודקרה שלוש דקירות בשורש כף ידה השמאלית. נראה היה שה-ACTING OUTשעשתה היה בטוי לכעס ולחרדת נטישה שבאה בעקבות היעדרות המטפלת. היא נכנסה לדכאון עם הצפה של זכרונות של האונס, ושמיעת קולות של אחיה שמאיימים עליה. ביטאה חוסר אונים עז, אשר עבר גם למטפלת ("איך היא מתדרדרת לאחר תקופה משמעותית של טיפול ואחרי שהשקעתי בה כה הרבה"). שוב ניתן היה לפרש מנגנון של הזדהות השלכתית. את השיחה הטיפולית הבאה פתחה במשפט "מה שאת בונה מכאן הם הורסים משם". התברר שאחיה הגדול בא לבקרה, סיפר לה על בעיותיו ביחסי מין עם אשתו, וביקש לשכב איתה. משהבחין בהתנגדותה הציע תשלום עבור שירותיה. סוראיה נפגעה מאוד ואיבדה את התקווה – "אולי מי שעברה אונס בילדותה צריכה להיות נאנסת כל חייה"; ועקב כך החליטה לשים קץ לחייה. שוב חוותה החיאה של הטראומה במציאות החיים. לאור מצוקתה הרבה, מצבה הדכאוני, והופעת מחשבות אובדניות, הופנתה בהסכמתה למיון בית-החולים הפסיכיאטרי בהמלצה לאישפוז.
הערה דיונית א': רה-ויקטימיזציה של קרבנות התעללות מינית היא תופעה נפוצה למדי. נשים שעברו התעללות מינית (כולל קטינות) היו נוטות לקבל התיחסות של 'מפתות' או 'קלות להשגה', עם האשמה ישירה או מרומזת שכך קרה להן כי הן כאלה. ברור שאבחנה של גבוליות הינה מתוחכמת יותר, ואינה מיחסת למאובחנת אשמה. יחד עם זאת אבחנה זו כוללת קריטריונים אשר ניתן לחברם בקלות להתנהגות מינית כמו "יחסים בין-אישיים לא יציבים" (קריטריון 2 ב-DSM IV), ואימפולסיביות ביחסי מין (קריטריון 4). התנהגות אובדנית (קריטריון 5), חוסר יציבות רגשית (קריטריון 6), כעסים חזקים במיוחד, שקשה לשלוט בהם (קריטריון 8) ואף חשיבה פרנואידית או סימפטומים דיסוציאטיביים (קריטריון 9) נחשבים למאפיינים אבחוניים של ההפרעה, ואינם נלקחים בחשבון כתוצאות של ניצול חריף, מתמשך, אלים, מאיים, בנסיבות חברתיות אשר הופכות את הקרבן לחסר אונים וחסר הגנה. הוצע כבר (10) שהתוקפנות שהגבולי מבטא אינה בהכרח בטוי לחוסר שליטה בדחפים אלא הגנה מפני התפרקות (שגעון), הנובעת מחסר. ארמליוס וגרינברג (11) סבורים ש"את מתיחסת לעצמך באותה דרך שבה חווית את אימך ואת אביך מתיחסים אליך". מקפרלאן ויהודה (12) מצאו כי 'ארועים סביבתיים עכשוויים (ממשיים או סמליים) מעוררים זכירה אינטנסיבית של סטרוקטורות זיכרון טראומטיות טעונות רגשית, ובכך דוחפים לתפישה ולהתנהגות (הפתולוגית) בהווה' )תרגום חופשי). התנהגותה של סוראיה, לכשעצמה, הינה קיצונית, חריפה, מסוכנת, ועל-כן נראית מצדיקה התערבות טיפולית אינטנסיבית, כמו אשפוז; אך כתגובה לארועים בסביבתה הינה כמעט בלתי נמנעת, ומזמינה (או מצדיקה) התערבות ברמת הסביבה המתעללת, יותר מאשר ברמת הפרט הסובל.
במהלך האישפוז המשיכו להתקיים פגישות טיפוליות ביום הקבוע. השיחות היו בעיקרן תמיכתיות ומארגנות וקצרות מהשעה הטיפולית הרגילה. משמעותן העיקרית היתה שמירת הקשר עם המטפלת והחוויה של להיות איתה ברגעים קשים. באחד מימי האשפוז סוראיה נתקפה בהתפרצות זעם. כעסה על כולם ולא ניתן היה להרגיעה. החלה בוכה ומטיחה ראשה בקיר. האחים במחלקה הגבילו אותה באמצעות כבילתה למיטה. התחושה שלא יכולה לזוז ושגברים נוגעים בה החיתה זכרונות מן העבר בהם הרגישה כמו משותקת כשלא יכלה להתנגד למעשה האונס, ואז שמעה את קולות אביה ואחיה שאומרים "לא תוכלי להתנגד לנו". בשיחה מחלקתית השתתפה הפסיכיאטרית המטפלת. היא הדגישה שאינה מתערבת בניהול של חיי היום-יום של סוראיה במחלקה, אך חשוב היה להבהיר את הרקע המיוחד שלה ואת הקשיים שהוא גורם בסיטואציות כאלה. התגובות של הצוות היו "הכל מניפולציה", "הכל שקר", "היא משוגעת, היא ממציאה את הכל, וצריך לטפל בה בהתאם." עמדה זו הגיעה לקיצוניות עד כדי אי קבלה של המטפלת ודחיה של הטפול הפסיכותרפויטי: "פסיכותרפיה היא תעשה בחוץ. את נותנת לה גיבוי למניפולציות, ועדיף שבמחלקה היא תהיה כמו כולם".
הערה דיונית ב': הספרות הטיפולית בגבוליים חוזרת לעתים קרובות על פיצול שהם יכולים לעשות בין דמויות טיפוליות שונות, נטייתם למניפולציות, דהבליואציה של גורם אחד (צוות המחלקה, במקרה זה) לעומת אידיאליזציה של גורם אחר (המטפלת האינדיבידואלית), תפיסה נרקיסיסטית של 'מגיע לי' (יחס מיוחד וזכויות יתר), קושי לשמור על גבולות, והתפרצויות אימפולסיביות. מנקודת ראות קלייניאנית מטופלים גבוליים הם הרסניים מטבעם, וצפויים להתנהג בצורה שהורסת ומחבלת בתהליך הטיפולי (13). הפקה של העברה נגדית חזקה היא כמעט פתוגנומית לגבוליות (6).לכאורה, כל הללו מודגמים יפה בהתנהגותה של סוראיה במחלקה. יחד עם זאת יכול הקורא להבחין היטב כי השימוש במושגים אלה כאן הוא מטעה, ומשקף ראיה סטיגמטית של החולה ושל המחלה. ואן דר קולק וחבריו (14) מציינים כי לעתים קרובות קלינאים נכשלים לקחת בחשבון קשר בין הסימפטומים וההתנהגות העכשווית של המטופלת לבין עברה הטראומטי. בקר (15) כבר הציעה שאי הבנה של נשים גבוליות מחזקת התנהגות הרסנית שלהן. נהלס (16) טוענת ביתר חריפות כי טיפול אופייני לגבוליים הוא דכאני (OPPRESSIVE). הולמס (6) אשר תומך בדעה כי גבוליות הינה קונסטרקט חברתי/פסיכולוגי סבור שהיכולת – או חוסר היכולת – של ההורה המטפל (CAREGIVER) לספק ביטחון לילדיו מקביל ליכולת (או חוסר היכולת) של החברה לספק ביטחון לחבריה. פירושו לסיטואציה כמו זו המתוארת להלן היא שהצוות המטפל משחזר את חוסר היכולת של ההורה של סוראיה לשקף (לעשות MIRRORING) את מצבה הנפשי של המטופלת; הצוות המפוחד מהתנהגויותיה דוחף את המטופלת לקבל את הרגשות שהוא עצמו, הצוות, מתקשה לשאת, ומנסה לכפות 'ארגון מדומה' על מצב כיאוטי, ובכך מעמיק את הפיצול בעולמה הפנימי של המטופלת. להבנתנו סוראיה התנהגה כפי שהיא התנהגה בגלל המצוקה הבלתי נסבלת בה היתה נתונה, כאשר כל פעולה שלה מחריפה אותה: תגובה חריפה להצעה המינית של אחיה מובילה לאשפוז. האשפוז מוביל לתלות עוד יותר גדולה שלה באימה, והיא חסרת אונים עוד יותר לגבי הטיפול בילדיה והשפעתה עליהם. כאשר מצוקה זו מתפרצת היא זוכה למידה עוד יותר גדולה של אלימות וכפייה. כל בטוי של מצוקה, תסכול, כעס, פגיעה, הנובע מההתעללות בה במציאות חייה, מחזקים את ראיתה כ'מופרעת' אשר יש להגביל אותה. רה-ויקטימיזציה נעשית לא רק בהתעללות עצמה אלא גם בסביבה שאינה מאמינה לה, מאשימה אותה בהתנהגותה, ושוללת ממנה עוד ועוד אוטונומיה והשפעה על חייה.
השלב החמישי בטיפול המשיך להתקיים בצורה אמבולטורית. סוראיה תיארה ימים רבים בהם נמצאת בבית ומרגישה שקשה לה לשלוט בעצמה. בעיקר קשה לה תחושת הבדידות, הזכרונות הטראומטיים שמציפים אותה, החשש הכבד שאין תקווה, ואז באות מחשבות לפגוע בעצמה ולשים סוף לצרות שלה.
בשלב השישי של הטיפול סוראיה נרגעה, התחילה להתיחס יותר להווה מאשר לעבר, וגילתה גם התיחסות לעתיד. בעלה התחיל לעבוד בעבודה עצמאית (לא באמצעות אביה), מה שקירב אותם. היא החלה להרגיש שהוא מבין אותה יותר, והיא משתדלת להבין אותו. לדעתנו מדובר בהתפתחות חיובית, לפחות על רקע ההקשר המשפחתי והתרבותי בו סוראיה נמצאת (כאשר לטיפול אין מטרה לנתק אותה ממנו), ומצביעה על תפקידו המורכב של הבעל – הוא משחזר אובייקט ראשוני רודפני, אך יכול גם ליטול תפקיד של אובייקט ראשוני תומך ומרגיע. ניתן לראות בשלב המתקדם בטיפול בגבולי פיתוח של יכולת למצוא אובייקטים 'מיטיבים'. כאשר הבעל לכשעצמו אינו 'רע' או 'טוב', אלא ממלא תפקיד הניתן לו על-ידי החברה בה הוא חי, מצד אחד, ועל-ידי ההשלכות וההשלכות ההזדהותיות של סוראיה, מצד שני. בהמשך תיארה ניצנים של התרגשות מינית תמימה שחוותה כשבעלה הגניב אליה מבטים כשהיתה עם מכנסים קצרים, ואחר כך התנשקו. זו היתה פעם ראשונה שקישרה חוויית יחסים בינאישיים בעלי גוון מיני עם אהבה ולא עם תוקפנות. ואכן בתקופה זו סוראיה נראתה מעט יותר נשית ויותר מטופחת. נקודת מפנה נוספת ומשמעותית היתה כשסוראיה הגיעה לתובנה שההתעללות קרתה לא בגללה, ושאין היא רעה ביסודה ואשמה כפי שאימה חזרה ואמרה לה. בתקופה זו הביאה חלום שחזר על עצמו ובו אחיה שוכבים עימה כשהיא לא בהכרה. נראה שזו היתה אולי עבורה דרך שבה יכולה להסיר מעצמה אחריות למה שקרה. בתקופה זו היא גם החליטה להתלונן על אחיה המתעללים במשטרה, במקום הפנטזיה שהיתה לה (שתיארה בשלבים מוקדמים יותר), לעמוד מולם ולהענישם על מה שעשו לה באמצעות סירוסם. לעומת זאת החליטה לא להתלונן על אביה ואמרה "הוא אבא שלי אפילו שהתעלל בי".
דיון:
המקרה שהוצג לעיל הוא לכאורה עוד מקרה שגרתי של טיפול באשה גבולית. הסטוריה של התעללות והזנחה; נסיון כושל בבגרות ליצור עצמי מותאם לסביבתו וחוסר מותאמות לסביבה עקב התנהגויות לא אדפטיביות (קושי בתפקוד שגרתי כעקרת בית, קושי ביחסי מין תקינים עם בן הזוג, התפרצויות זעם, פחדים לא מציאותיים, התנהגות מתירנית); טיפול ממושך ורב תהפוכות, כולל קושי ליצור ברית טיפולית ואידיאליזציות של המטפלת, ACTING OUT, פיצולים, ואף התפרקות פסיכוטית.
אנו מציעים ראיה נוספת של המקרה, ובעקבותיה – ראיה של גבוליות. ההסטוריה האישית אינה רק משהוא שהתרחש בעבר, אלא ממשיכה ללוות את המטופלת, הן ביצוגים הפנימיים והן במציאות חייה הקונקרטית: האב הזקן והחולה שהוא גם מתעלל וגם אימפוטנט; האם הלא אמפאתית שנכנסת ליחסי תחרות עם ביתה; האח שמציע הצעות מיניות; ובהמשך – הבעל שנחווה כגבר חודרני. בעוד שבפסיכותיראפיה דינמית מקובל לראות את התכנים שהמטופל מעלה כזכרונות ויצוגים של עברו, הרי קשה להעלות על הדעת טיפול בסוראיה שאינו דן ישירות במציאות הממשית של חייה. בעקבות מציאות זו, העולם הרגשי של סוראיה – פחדיה מחודרנות מינית כלפיה וכלפי ביתה; כעסיה המתפרצים על סביבתה; התנהגויות אימפולסיביות ומתריסות; חשדנות; התנגדויות 'פסיכוטיות' לחוויות של כפיה; וכן, בלבול זהות שלה (אשת איש מסורה, נערה מופקרת, אם מגוננת); איומים באובדנות; והגנות של פיצול – כל אלה ניתנים לפירוש לא כתוצרים של עולם פנימי משובש, אלא כתגובה הגנתית מפני עולם חיצוני מתעלל, ומפני האפשרות של התפרקות פסיכוטית.
התנהגויותיה של סוראיה בטיפול הינן תוצר לא רק של המשא ההתפתחותי שהיא מביאה עימה, אלא גם אינטראקציה עם סביבתה העכשוית ועם הטיפול עצמו. התפתחות האישיות ממשיכה גם בבגרות, ויחד עימה הנסיונות לתיקון ולפיצוי. מצד אחד יש צורך או משאלה לקבלת אובייקטים מיטיבים (רגישים, אמאפתיים, 'GOOD ENOUGH') אשר יתקנו, יפצו או יחליפו את ההפנמות הראשוניות; ומצד שני יש נטיה לשחזור של חוויות טראומטיות, לרה-ויקטימיזציה (מפגש מחודש עם אובייקטים שהם 'BAD ENOUGH'). הטיפול אינו יכול להיות מבודד בשעה האנאליטית, והוא כמעט בהכרח חלק מסביבה רחבה יותר, הן הסביבה של המשפחה ומקום המגורים, והן הסביבה של המערכת הטיפולית. לכן, גם כאשר המטפל עושה כמיטב יכולתו, אין לצפות ל'מושלמות' מהסביבה. הבעל, שאינו חלק מהמערכת המתעללת של הילדות, מצפה לאשה מתפקדת, ומגיב בצורה קשה ל'חריגות' של סוראיה מתפקידיה הצפויים; הבחורים סביב המעון לנשים מוכות מצפים להתקשרויות מזדמנות ומציעים סמים (ועבור סוראיה הם מובילים אותה לרה-ויקטימיזציה של מקומה כנערה מפתה, מינית והרסנית); הצוות בבית-החולים מקיים נוהל שגרתי של 'הגבלה' למטופלת משתוללת (ובכך משחזר חוויה של אונס על-ידי גברים מאיימים); ואפילו המטפלת שיוצאת לחופשה היא נוטשת.
ה'גבוליות' שמאובחנת יכולה להתפס כתגובותיה של המטופלת לארועים אלה; ארועים אלה אינם רציפים. בין לבין יש תקופות שקטות, שבהן מצב רוחה משתפר, היא אופטימית, מנסה להתנהג בצורה מותאמת ומסתגלת. מנקודת ראות של אבחון סטרוקטוראלי זה חלק מה'חוסר יציבות' של הגבולי. אך כאשר מופיעים ארועים כמו אלה שהודגמו לעיל, התנהגויותיה משתנות. בכל מקרה ומקרה ניתן להתיחס להתנהגותה כמגיבה לשחזור של חוויות של חודרנות, התעללות, חוסר החזקה, חוסר הכלה, חוסר רגישות וחוסר אמפאתיות – חוויות שהן בעליל בלתי נסבלות. כמו כן, ניתן להתיחס להתנהגויותיה ה'פתולוגיות' כהגנות מפני התפרקות פסיכוטית (מתירנות או התנזרות מינית, שימוש בסמים, התפרצויות זעם, גוננות יתר על ביתה, ודומיהן – הן תגובות פחות חמורות מאשר התפרקות פסיכוטית), ולכן מבחינתה עדיפות מבחינה הסתגלותית, ובטוי לכוחותיה יותר מאשר לחולשותיה. ולבסוף, בעוד מסגרת של מערכת פסיכיאטרית מסורתית מתיחסת לסימפטומים ולהתנהגויות כבטויים של חולשות אגו, עוצמה בלתי מרוסנת של דחפים תוקפניים, וכמערכת של מנגנוני הגנה פרימיטיביים מבחינה התפתחותית, ניתן לראות איך המקרה שהוצג מדגים את תפקידה המכריע של המערכת המטפלת, הן בתפיסתו של המטופל (כפתולוגי ומופרע או כקרבן ומתמודד), והן בהשפעתה על מהלך הטיפול.
מקורות: REFERENCES:
(1) גיל צ. – של מי הגבוליות הזו? אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית. הרפואה 147 (11), 2008.
(2) גיל צ. – של מי הגבוליות הזו? ההקשר האבחוני של אישיות גבולית. הרפואה 147 (11).
(3) Gabbard G O, Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: a contemporary approach. Bull Meninger Clin 2001; 65: 41-51.
(4) Linehan M M, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1993.
(5) Fonagy P, An attachment theory approach to treatment of the difficult patient. Bull. Meninger Clin 1998; 62: 147-169.
(6) Holmes J, Disorganized attachment and borderline personality disorder: a clinical perspective. Attachment & Human Development 2004; 6(2): 181-190.
(7) Fonagy P, Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int J Psychoanal 1991; 72: 639-656
(8) Schore A N, Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and trauma research: implication for self-psychology. Psychoanalytic Inquiry 2002; 22: 433-484.
(9) Andreasen N, Brave New Brain. New-York, Oxford University Press, 2001.
(10) חזן י. פסיכותיראפיה של אישיות גבולית מתוך עמדה של פסיכולוגית העצמי. שיחות; 1997 י"א:132- 137.
(11) Armelius K & Grinberg A, Self-image and perception of mother and father in psychotic and borderline patients. Psychotherapy Research 2000; 10: 147-156.
(12) McFarlane A & Yehuda R, Clinical treatement of posttraumatic stress disorder: conceptual challenges raised by recent research. Austral N Z J Psychiat 2000; 34: 940-953.
(13) Rosenfeld H A, Impasse and Interpretation. London, Routledge, 1987.
(14) Van der Kolk B A, Pelcovitz D, Roth S, Mandel F S, McFarlane A & Herman J L, Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation to trauma. Am J Psychiat 1996; 153: 83-93.
(15) Becker D, Through The Looking Glass: Women and Borderline Personality Disorder. Boulder, CO., Westview, 1997.
(16) Nehls N, Recovering: a process of empowerment. Advances in Nursing science 2000; 22: 62-70.
WHOSE BORDERLINE IS IT? – treating borderline personality
Tsvi E. Gil, B. Sc., M.A.
Western Galilee Mental Health Clinics, Fligelman Psychiatric Hospital, Acre, ISRAEL.
Address for correspondence: Tsvi Gil, Community Mental Health Clinic,
37 Trumpeldor St., Acre, Israel.
Summary:
After discussing in former articles possible etiologies and context of diagnosing borderline personality, we now discuss treatment, utilizing a treated case of a woman diagnosed as borderline and who received ambulatory psychotherapy and psychiatric hospitalization. In her past she experienced sexual abuse by members of her family. Notwithstanding her praiseworthy efforts to conduct a normal life, her past haunted her, both mentally and realistically. ‘Borderline’ can be envisioned not only as an intrapsychic struggle of aggressive impulses of a destructive quality, but can also be understood as acting out frustration that emanates from lack of empathy from the relevant milieu, and as an unremitting coping with present-life revival of the past traumata . We conclude that an empathic understanding of such considerations is crucial for the success of treatment of borderline personality.