של מי הגבוליות הזו? (א) – אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית
צבי גיל
(גירסה של מאמר שפורסם בעיתון 'הרפואה' גיליון 147 (11); 906-909, 2008)
מרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בית-חולים פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'), עכו; ומכון עמית לפסיכותיראפיה, חיפה.
כתובת להתכתבות: צבי גיל, מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, ת.ד. 798, כרמיאל.
טל. (פרטי) 04-8100751 tsvigil13@gmail.com
המסרים הנלמדים מהמאמר:
- אישיות גבולית הינה מושג ותיק ושכיח בפסיכיאטריה, אך מהותה ומקורותיה עדיין אינם בהירים.
- גישות מסורתיות לאטיולוגיה ראו באישיות גבולית ארגון אישיות קבוע, המאורגן סביב התמודדות עם קונפליקטים ביחס לתוקפנות, או התמודדות עם כשל התפתחותי.
- גישות מודרניות טוענות שגבוליות יכולה להיות הפרעה פוסט-טראומטית כרונית, שמקורה בהתעללות, אולי מינית, בילדות, וכן, אינטראקציה בין מבנה נוירולוגי מולד לארועי חיים בילדות.
של מי הגבוליות הזו? (א) – אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית
תקציר:
המאמר מציג השערות ביחס לאטיולוגיה של אישיות גבולית. אישיות גבולית הינה מושג ותיק, מרכזי ושכיח בספרות הפסיכיאטרית, אך נראה שעדיין קיימת אי בהירות ביחס למהות של התופעה. מאמר זה מציג השערות 'מסורתיות' לאישיות גבולית – כארגון אישיות בר קיימא, שבה המטופל מתמודד בצורה פתולוגית עם דחפים תוקפניים, או ככשל התפתחותי מתמשך. השערות מודרניות יותר מנסות לקשור בין אישיות גבולית להסטוריה של התעללות מינית בילדות, השערה הזוכה לפופולאריות, אך גם לביקורת מחקרית. בגישה זו, ניתן לראות גבולית ככרוניזציה של הפרעת פוסט-טראומטית.כמו כן מוצגות נוירו-התפתחותיות, אשר מייחסות גבוליות לאינטראקציה בין מערכת נוירולוגית מולדת, אשר ממשיכה להבשיל בשנות החיים הראשונות, לבין ארועים סביבתיים שמשפיעים עליה.
מלות מפתח: אישיות גבולית; אטיולוגיה;ניצול מיני; נוירו-התפתחותי
WHOSE BORDERLINE IS IT? (A) Hypothesized etiologies of borderline personality
Tsvi E. Gil
Western Galilee Mental Health Clinics, Fligelman Psychiatric Hospital, Acre, ISRAEL and AMIT Institute for psychotherapy, Haifa, ISRAEL.
Address for correspondence: Tsvi Gil, Community Mental Health Clinic, POB 798, Carmiel, Israel. Tsvigil@bezeqint.net
Abstract:
Borderline personality is a well known concept in psychiatric literature, however, not fully understood as to its very nature. The article presents a short review of hypothesized etiologies of the borderline personality, starting with so called traditional theories, namely, borderline personality as a consolidated personality organization, in which the patient pathologically deals with his or her inner aggression, or with an enduring developmental failure. More modern hypotheses focus on a possible childhood sexual abuse as the origin of the borderline, viewing the adult personality as a chronic, unresolved, post-traumatic disorder. Additionally, a neuro-epigenetic view hypothesized that a unique congenital neurological structure interacts with consequential events in early childhood to create the borderline personality.
Keywords: borderline personality; etiologies; childhood sexual abuse; neuro-development.
של מי הגבוליות הזו? (א) אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית
הפרעת האישיות הגבולית נחשבת לתסמונת השכיחה ביותר בטיפול פסיכיאטרי מרפאתי (1). מאז הוגדרה על-ידי שטרן (2) זכתה אבחנה זו לכמות גדולה ביותר של ספרות מקצועית, כמות אשר קרוב לודאי משקפת גם את הקושי להבין אותה ולטפל בה. אין זה ברור, למשל, האם מדובר בגבוליות בין נוירוטיות לפסיכוטיות (3-4), בין פסיכוטיות לנורמליות, או שמא מדובר בסוג של הפרעה אפקטיבית? (6 ,5). בסוף שנות הששים והשבעים גובש המושג לישות אבחנתית נפרדת במסגרת האסכולה של יחסי אובייקט בחשיבה הפסיכואנליטית (4 ,3). מנקודת ראות זו גבוליות הינה ארגון אישיות בר קיימא, המאופיין על-ידי קונסטלציה מבנית (סטרוקטורלית) סגולית; הווי אומר, זוהי סטרוקטורה של האישיות אשר אדם מפתח אותה במהלך ילדותו ונעוריו ונשאר עימה לאורך חייו. המימדים העיקריים של סטרוקטורה זו הינם רמת הארגון של העצמי והקונסטלציה של מנגנוני ההגנה (אשר נובעים משלבים התפתחותיים מוקדמים יחסית). ההבנה החשובה לפי המשגה זו היא שאישיות גבולית מתפתחת כהתמודדות עם דחף תוקפני, תוקפנות אשר יכולה להיות הרסנית – לעצמי ולאחרים. ואמנם, ההבנה העכשוית של אישיות גבולית, כפי שבאה לידי בטוי, למשל, בהגדרתה במדריך הדיאגנוסטי (DSM) עוסקת במידה רבה בבטויי תוקפנות, הן כלפי עצמי (פגיעה עצמית, הכשלה עצמית, הרסנות ואובדנות) והן כלפי אחרים (התפרצויות זעם, התנהגות אלימה או עבריינית).
הבנה מעט שונה הוצגה על-יד האסכולה הפסיכונאליטית שהתמקדה בפסיכולוגית העצמי (Kohut), אשר רואה בגבוליות תוצאה של כשל התפתחותי, בטוי לצורך רגשי (של קבלת אספקה הורית) שלא סופק. הטיפול לפי גישה זו מתמקד לא בפירוש של התוקפנות וגלגוליה (כמו בגישה של יחסי אובייקט), אלא בחווית החסך אשר יוצרת את התוקפנות. אך גם לפי השקפה זו גבוליות הינה במידה רבה תכונה קבועה של האישיות, אשר משתנה, אם בכלל, על-ידי שורה ארוכה של ארועי חיים, אשר עשויים לכלול גם טיפול פסיכולוגי ממושך.
האטיולוגיה של האישיות הגבולית נשארה במידה רבה חידה, אשר הפתרונות לה ניתנו לפי נקודות הראות התיאורטיות השונות. בדומה להפרעות נפשיות אחרות הניחה החשיבה הפסיכואנליטית כי האישיות הגבולית הינה תוצר של הסביבה הפסיכולוגית בה גדל הילד, ובעיקר – אישיותם של הוריו, היחסים ביניהם ובין הדמויות המשמעותיות שבחייו, ומעל לכל, הדרך בה התיחסו אליו, אל הילד. מנקודת הראות של גישת יחסי האובייקט אישיות גבולית היא תוצר של הקושי לבצע אינטגרציה של הפנמות של אוביקטים משמעותיים – היכולת לשלב בין אספקטים חיוביים (מספקים) לשליליים (מתסכלים) ליצירה של אובייקט שלם, רב תכונתי. הגבולי הוא אדם המתקשה להשיג ולשמר קביעות אובייקט, מתקשה להבחין ולמיין בין עצמי לאובייקט. מנקודת ראות של פסיכולוגית העצמי, לקות הורית ביכולת לספק אמפתיה לילד, להבין את צרכיו הרגשיים ולהגיב אליהם בדרך הנכונה, מעצבת אישיות לקויה מבחינה התפתחותית, ויוצרת דפוסי התנהגות והגנה אשר אותם אנו מכנים 'גבוליים'. באופן ספציפי יותר הוצע שאדם גבולי היה בעבר ילד אשר התקשה לקבל החזקה (HOLDING & SOOTHING) ואידיאליזציה נרקיסיסטית, בעיקר מאימו. בהמשגה מופשטת יותר הוצע כי גישתו של קרנברג נובעת מהבנת ההפרעה כקונפליקט, לעומת גישתו של קוהוט הרואה בהפרעה סוג של חסר התפתחותי (7).
יתכן שמדובר בתת-קבוצות של גבוליים. גולדשטיין (8) הציע שקרנברג מדבר על מה שהוא קורא 'CORE BORDERLINE PERSONALITY'. לעומתם קיימת הקבוצה אותה מכנה גולדשטיין 'DEPRESSIVE IMPULSIVE-RIDDEN CHARACTER'. אלו האחרונים סובלים פחות מחולשות האגו אותן מתאר קרנברג, אך רואים את עצמם כלא מותאמים, בעלי דימוי עצמי נמוך, מרגישים רע לגבי עצמם ולגבי מה שקשור אליהם. שאיפותיהם והישגיהם נמוכים. היחסים שהם יוצרים הם מטיפוס של "NEED FULFILLING", ויכולים להפוך לתלותיים, דרשניים, או שתלטניים. פעילויותיהם נועדו להפחית חווית עצמי כאובה ופגועה, עם מידה חלקית של הצלחה, ועם צורך בלתי נלאה לחזור על פעילות זו שוב ושוב. פעילויות כאלה עשויות לכלול יחסי מין, שימוש בסמים ובאלכוהול, והתנהגויות כפייתיות או אנטי סוציאליות. התנהגויות אימפולסיבות יכולות להוות סוג של הענשה עצמית דרך הרס עצמי. יחד עם זאת זהותם יותר מגובשת ופחות פתולוגית ביחס לגבוליים ה'גרעיניים', אשר אותם תיאר קרנברג, ובוחן המציאות שלהם שמור יותר.
בעשור האחרון החלו להופיע גישות חדשות, אשר אף אם אינן עומדות בסתירה לגישות הקודמות, שהוזכרו לעיל, הרי הן מוסיפות הדגשים ותובנות חדשים, אשר עשויים לשנות במידה רבה את התמונה, את הבנתנו את האישיות הגבולית, ואת דרך הטיפול בה. גישות אלה מצביעות על קשר סגולי יותר בין התפתחות המוקדמת לבין אבחנה של אישיות גבולית אצל המבוגר – קשר עם התעללות מינית (ר' סקירה אצל בר גיא ושלו (9). הרמן וואן-דר קולק (10-11( הסיקו מהמחקרים הללו שהפרעה גבולית הינה צורה מורכבת של הפרעת דחק פוסט-טראומטית: חוויות עזות וממושכות של הזנחה והתעללות בילד, ובמיוחד התעללות מינית, תורמות להתפתחות של התקשרות לא בטוחה לדמויות ההוריות, ומובילות לקשיים התפתחותיים ביכולת לויסות עצמי של רגשות. הרמן ו-ואן דר קולק (10) מצביעים על כך שאנשים המאובחנים כבעלי הפרעה גבולית הינם דומים לאנשים המאובחנים כבעלי הפרעה פוסט-טראומטית בכך שהם מראים הפרעות קשות באפקט, בשליטה על דחפים, בבוחן המציאות, ביחסים הבין-אישיים שלהם, ובאינטגרצית העצמי. בדומה, רוברטסון והמפריס(12) סבורים שמטופלים פוסט-טראומטיים (עם הסטוריה של התעללות בילדות) מאובחנים לעתים קרובות כגבוליים, למרות שהתמונה הקלינית חופפת במידה רבה להפרעת דחק. נראה שגישה זו כבר מצביעה על בעייתיות בראיה של גבוליות כישות סטרוקטורלית, מצד אחד, ומרמזת על אטיולוגיה אפשרית שלה. במלים אחרות, אם אדם אשר היה 'נורמלי' מגיב ומתנהג לאחר טראומה קשה כמו אדם אחר שאובחן כ'גבולי', יתכן שגבוליות הינה דפוס קבוע של תגובה לטראומה; ומה שנראה כמבנה קבוע של האישיות, הינה סדרה של התנהגויות, תגובות ומנגנונים, אשר נועדו להתמודד עם טראומה מוקדמת ומורכבת, ולחיות עם תוצאותיה. אי לכך הוצע שטראומה מתמשכת עשויה לגרום למה שמאובחן כהפרעת אישיות גבולית (13). במלים אחרות, מצב סימפטומטי (ציר I לפי ה-DSM), כאשר הוא מתמשך וחמור, עשוי לגרום להתגבשות של האישיות לכלל מה שעשוי להיות מאובחן כהפרעה באישיות (על ציר II). גירסה אחרתשל ההשפעה של התעללות מינית בילדות היא של פונגי(14) הטוען שניצול מיני בילדותמשפיע על היכולת לרפלקסיה ולתחושת עצמי, מה שהוא קורא 'מנטליזציה'. ליקוי זה במנטליזציה גורם לקשיים בויסות הרגשי, בשליטה העצמית הרגשית, העדר תחושה יציבה של העצמי, חוסר יציבות רגשית, תחושות של ריקנות, ואימפולסיביות, שמאפיינים את הגבולי.
לגבי המוחלטות של מסקנה זו הועלו מספר ביקורות. הקשר בין התעללות מינית להפרעה גבולית אינו ספציפי, ונמצא כי התעללות מינית בילדות עשויה לגרום גם להפרעות נפשיות רבות אחרות, חלקן בחופף עם הפרעת האישיות הגבולית (15-17). לא בכל האנשים שעברו התעללות מינית בילדותם נמצאה הפרעה גבולית (18). ולהיפך, לא בכל הגבוליים נמצאה הסטוריה של התעללות מינית, ולכן קשה להצביע עליה כגורם סיבתי (19). גם פונגי וחבריו (14) מודים שניצול מיני אינו חייב להיות חלק הכרחי מההסטוריה של גבוליות, ויתכן שהאטיולוגיה כוללת הזנחה וניצול נפשי בהגדרה רחבה יותר. השערות שניסו לתלות גבוליות בהתעללות מינית כגורם יחיד או מרכזי נכשלו מבחינה אמפירית (20). ניתוחים מטא-אנאליטיים של מחקרים בנושא הראו קשר לא חזק בין התעללות מינית בילדות ואבחנה של גבוליות בבגרות (21-22). נראה שגם אין הבדל לגבי מינו של ההורה הפתוגני (אבות לעומת אמהות) בהשפעה על התפתחות של גבוליות, ולכן פחות סביר שהשפעתם על פתוגנזה של גבוליות קשורה דוקא להתעללות בעלת אופי מיני (23). כמו כן נטען שדוקא התעללויות לא מיניות – מילוליות, רגשיות ופיסיות– הן שנמצאות בילדותם של מטופלים גבוליים (22-23). הכחשת רגשות ומחשבות, כישלון באספקה של הגנה, הזנחה, ריחוק רגשי, וטיפול לא עקבי נראים כתומכים בהשערות הפסיכואנאליטיות המסורתיות, יותר מאשר בהשערה (אולי אופנתית) של טראומה מינית (23). חשוב להדגיש שאין הכרח בקשר סיבתי בין טראומה יחידה (חמורה ככל שתהיה) לבין הפרעת אישיות: למעשה קרוב לודאי שמדובר על כך שההשפעה של טראומות מצטברות גדולה יותר מההשפעה של כל אחת מהן בנפרד (24). לצד הביקורות הכללית על כך שטראומות בילדות – כולל ובמיוחד התעללות מינית – הינן מקור למגוון של הפרעות נפשיות, ולא רק להפרעה גבולית, יש לציין את ההטיה שלפיה דיווח על התעללויות כאלה נעשה יותר על-ידי מי שסובל בהווה (19, 25). במלים אחרות, יש מראש סיכוי גבוה יותר לקבל דיווחים על התעללות מינית ממי שפנו לטיפול עקב מצוקה, מאשר ממי שלא, משום שהמצוקה בהווה צובעת את תפיסת ארועי העבר ואת הנכונות לספר עליהם.
יתכן שארועי חיים טראומטיים בילדות עשויים לגרום לשיבושים במערכת הנוירולוגית ו/או ההורמונלית, אשר מצידם עשויים להפר את האיזון הנפשי וליצור התנהגויות שהן תוקפניות, מתפרצות, או לא מבוקרות, או ליצור מצבים של מצוקה נפשית, דכאון או חרדה, אשר כנגדם מפתח הפרט מנגנוני התמודדות מאלאדפטיביים (10, 26). שטיינר (27) למשל, סבר שארגון האישיות הגבולי הוא הגנה מפני חרדות רדיפה ודכאון. השפעות פסיכולוגיות יכולות לגרום לתוצאות ביולוגיות, אשר מצידן משפיעות על המשך ההתפתחות הפסיכולוגית (28).
גישה שממשיכה את תיאורית ההתקשרות (ATTACHMENT) טוענת שהשפעות סביבתיות בתקופה קריטית בילדות, במיוחד השפעות של ההורה המטפל (CAREGIVER) משפיעות על התפתחות המוח שאינו בשל עדיין של העולל, ובכך משפיעות על תכונותיו, ובמיוחד על יכולתו לויסות רגשי (29). שור (29) סבור שגבוליות הינה פתולוגיה סוציואמוציונאלית שנובעת מכשל דיאדי לתווך בהצלחה חוויות סימביוזה והתמזגות. זה קורה בעיקר לקראת סיום השלב הסימביוטי בהתפתחותו של העולל, כאשר האם חווה את עצמאותו כנטישה. היא נעשית מדוכאת, או נוטשת; ובכך מפסיקה להשתתף בתפקודי ויסות האפקט פסיכוביולוגיים. מצב זה מחמיר אם העולל מסיט את צורכי ההתקשרות שלו (או שלה) אל האב, והאב אינו זמין מבחינה רגשית. לדעת שור ארועים סוציורגשיים אלה מתרחשים, ברמה הביולוגית, בקורטקס הפרה-פרונטאלי, ובמיוחד במעגלים לימביים – ה-VENTRAL TEGMENTAL או ה-LATERAL TEGEMENTAL. הזעם הנצפה אצל הגבולי הבוגר משקף ויסות לקוי של המערכת האורביטופרונטלית, וחוויה של נטישה קשורה בקשיי ויסות של מעגל טגמנטלי-לטלרי (29). יש תימוכין להשפעות הסביבתיות על התפתחות המוח (30), כולל ההשפעות של לחץ לכיוון של קשיים בויסות של התגובות הקטכולאמיניות של הציר ההיפותלמי-פיטואיטרי-אדרנאל, וכן ירידה בנפח המוח. חוקרים לפי גישת ההתקשרות סבורים שפיתוח אישיות גבולית קשורה לדפוס לא מאורגן של התקשרות (DISORGANIZED ATTACHMENT – DA) (31). דפוס זה נמצא אצל כ-20% מהילדים, שאינם מצליחים לגבש אחד מסגנונות ההתקשרות ה'קלאסיים' (A – המנעותי; B – בטוח, ו-C – אמביוולנטי), והוא מופיע באורח אופייניבמשפחות שניתןלתארן כ'רב בעייתיות', שהן לא מאורגנות, ובמיוחד מאופיינות בהסטוריה של אובדנים, התעללות וטראומות. הורים כאלה משחזרים חוויות של התעללות או אובדן, המפיקות תגובות רגשיות אופייניות של מצוקה, פחד, המנעות, חוסר ודאות או בלבול, במגעם עם הפעוט. הפעוט חווה את ההתנהגויות האלה כמסוכנות ו/או מאיימות, ומפעיל מגוון של מנגנונים שאותם אנו מתארים כפתולוגיים – בריחה, קפיאה, תוקפנות הגנתית, כניעות. במלים אחרות, הורים אשר להם קונפליקט משמעותי לא פתור נחווים על-ידי הפעוט כבטוחים ומפחידים גם יחד, וזה גורם ליצירה של דפוס התקשרות לא מאורגן אצל העולל. דפוס כזה מקשה על אינטגרציה של העצמי, ומוביל לקשיים ביכולת להבחין בין מציאות לדמיון, לרפלקסיה של מצבים מנטליים, לשליטה בתודעה ובהתנהגות, בקשב לגירויים חיצונים ובשליטה בהם. וריאציה אחרת, אך דומה, של גישת ההתקשרות, מציעה שגבוליות מאופיינת במיוחד על-ידי סגנון התקשרות נפחד ומוטרד, שמשקף דפוס רגשי של חרדת אינטימיות/כעס (32).בניסוחם של הרמן ו-ואן דר קולק (10) גבוליות היא התוצאה של אימה מתמדת במהלך ההתפתחות המוקדמת. אצל הגבולי המבוגר (או המתבגר) יחסים בהווה משפעלים חוויות מוקדמות כאלה, כך שיחסים עכשויים נתפסים כמתקיפים ו/או מזניחים (33). יתכן שניתן לעמוד כבר בילדות על אישיותו של הילד ש'עתיד להיות גבולי', אשר מראה ליקויים התפתחותיים, לחץ נפשי, ומיסוד של מנגנונים לא יעילים להתמודדות עימו, מנגנונים אשר בעתיד יהפכו להגנות פתולוגיות. האטיולוגיה של אישיות כזו היא הורות לא מאורגנת (MISMATCHED) (34-36). החוויות המוקדמות של ילדים אלה כוללות הזנחה אמהית, קושי בויסות של שטף רגשי מבפנים, לצד קושי בויסות של תוקפנות, וכישלון בפיתוח הערכה עצמית חיובית. המשותף לכל ההשערות האלה היא הזיקה לתיאורית ההתקשרות, המשגה של גבוליות כקושי בדפוס ההתקשרות הבין-אישי אשר נוצר כבר בילדות המוקדמת כתוצאה מקשיים של ההורים בהתקשרותם עם הילד. בניסוחם של פפוסק ופפוסק (37, עמ. 42) "ללמוד איך לתקשר מייצג כנראה את התהליך ההתפתחותי החשוב ביותר שיכול להתרחש בילדות". יחד עם זאת יש לציין את הביקורת לפיה תצפיות ישירות בדפוסי התקשרות בילדותם של 'מי שיהיו גבוליים' לא סיפקו מידע חד משמעי כדי לתמוך בהשערות אלה (14, עמ. 344).התקשרות חרדתית לכשעצמה הינה שכיחה מכדי ליחס לה פתולוגיה ספציפית, וניתן לראות שחלק מהילדים ה'חרדתיים' פיתחו אישיות יציבה בבגרותם.
המהלך של אישיות גבולית עשויה להיות מתווך גם על-ידי גורמים נוספים, כולל חסכים חומריים, קיפוח, אפליה, העדר השכלה וסביבה רחבה יותר (שכונה) אשר עשויים להשפיע על התפתחות האישיות (38). יתכן שהקשר בין ארועי הילדות להתנהגות הפתולוגית הנצפית אצל המבוגר מתווך לא דרך אבחנה כוללת, הומוגנית, מוצקה (כמו ארגון האישיות אצל קרנברג), אלא דרך האלמנטים המרכיבים אותה: תוקפנות אימפולסיבית, דיסוציאציה, הפרעות בזהות, ואי-יציבות רגשית. כל אחת מאלו עשויה להגרם על-ידי פקטורים התפתחותיים ואטיולוגיים שונים. התנהגויות ותכונות אלה יכולות להופיע בנפרד, בצורות ובכמויות שונות, אצל אנשים שונים. כאשר הם מופיעות ביחד בקונסטלציה אופיינית הן מרכיבות מה שאנו מכנים 'הפרעת אישיות גבולית' (22). ניתן לסכם שהאישיות הגבולית מצטיירת כתוצאה של קונסטלציה מורכבת של מנגנונים, שהפרט מפתח כדי להתמודד עם
מקורות: REFERENCES:
(1) Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiat 2001; 158: 2-52.
(2) Stern A, Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neurosis. Psychoanalytic Quarterly 1938; 7: 467-489.
(3) Kernberg OF., Borderline personality organization. J Am PA Assoc 1967; 15: 641-685.
(4) Kernberg OF., Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New-York, Aronson, 1975.
(5) McGlashan TH., The borderline syndrome – is it a variant of schizophrenia or affective disorder? Arch Gen Psychiat 1983; 40: 131-139.
(6) White J, Berry D, Dalton J, Napthine G, Prendeville B, Roberts J, Holding and treating severe disturbance in the NHS: the containment of borderline personality disorders in a therapeutic environment. Br J Psychotherapy 2001; 18: 89-105.
(7) Waldinger R, Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview. Am J Psychiat 1982; 144: 267-274.
(8) Goldstein WN., Dynamic Psychotherapy With The Borderline Patient. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1996.
(9) בר גיא נ. שלו א., השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים. שיחות 2001 ;ט"ו: 180-195.
(10) Herman JL, van der Kolk BA, Traumatic antecedents of borderline personality disorder. In: van der Kolk BA(ed.). Psychological Trauma. Washington DC., American Psychiatric Press, 1987.
(11) Van der Kolk BA., Greenberg MS., The psychobiology of the trauma response: developmental issues in the psychobiology of attachment and separation. In: van der Kolk BA (ed.), Psychological Trauma. Washington D.C., American Psychiatric Press, pp. 63-87, 1987.
(12) Robertson M, Humphreys L, Psychological treatment for posttraumatic stress disorder: recommendations for the clinician. J Psychiatric Practice 2004; 10(2): 106-118.
(13) שלקס ש., דקל ר., השלכות התסמונת הפוסט-טראומטית על ארגון האישיות של הנפגעים ושל בנות זוגם. שיחות 2001 ; ט"ו: 24-27.
(14) Fonagy P, Gergely G, Jurist EL., Target M, Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New-York, Other Press, 2002.
(15) Zannarini MC. (Ed.) Role of Sexual abuse in the Etiology of Borderline Personality Disorder. Washington DC, American Psychiatric Press, 1997.
(16) Zanarini MC., Frankenburg FR., Reich B, Marino MF., Haynes MC., Gunderson JC., Violence in the lives of adult borderline patients. J Nerv Ment Dis 1999; 187: 65 – 71.
(17) Strochak RD., Role of sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Am J Psychother 1999; 53: 419-420.
(18) Paris J, Zweig-frank H, Dissociation in patients with borderline personality disorder. Am J Psyciat 1997; 154: 137-138.
(19) Sabo AN. Etiological significance of associations between childhood trauma and borderline personality disorder: conceptual and clinical implications. J Personal Dis 1997; 11: 50-70.
(20) Marziali E, Role of sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Arch Sexual. Behav 2000; 29: 407-411.
(21) Fossati A, Madeddu F, Maffei C, Borderline personality disorder and childhood sexual abuse: a meta-nanlytic study. J Personal Dis 1999; 13: 268-280.
(22) Goodman M, Yehuda R, The relationship between psychological trauma and borderline personality disorder. Psychiatric Annals 2002; 32: 337-346.
(23) Zanarini M, Frankenburg F, Pathways to the development of borderline personality disorder. J Personal Disord 1997; 11: 93-104.
(24) Rutter M, Maughan B, Psychosocial adversities in childhood and adult psychopathology. J Personal Dis 1997; 11: 4-18.
(25) Maughan B, Rutter M, Retrospective reporting of childhood adversity: issues in assessing long-term recall. J Personal Dis 1997; 11: 19-33.
(26) De Bellis MD, Baum AS, Birmaher B, Keshavan MS, Eccard CH, Boring AM, Jenkins FJ, Ryan ND, Developmental traumatology, part I, biological stress systems. Biol Psychiat 1999; 45: 1259-1270.
(27) Steiner J, Psychic Retreats. London, Routledge, 1993.
(28) Wynne LC, The epigenesis of relational systems: a model for understanding family development. Family Process 1984; 23: 297-318.
(29) Schore AN. Affect Regulation and The Origin of The Self. Hillsdale, N. J., Lawrence Erlbaum, 1994
(30) Glazer D, Child abuse and neglect and the brain. Child Psychol Psychiat 2000; 41:97-116.
(31) Holmes J, Disorganized attachment and borderline personality disorder: a clinical perspective. Attachment & Human Development 2004; 6(2): 181-190.
(32) Dutton DG., Saunders K, Starzonski A, Bartholomeu K, Intimacy-anger and insecure attachments as precursors of abuse in intimate relationships. J Applied Soc Psychol 1994; 24: 1367-1386.
(33) Benjamin LS, Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorder. New-York, Guilford press, 1993.
(34) Pine F, On the development of the `borderline child to be`. Am J Orthopsychiat 1986; 56: 450-457.
(35) Grotstein JS., The borderline as a disorder of self-regulation. In: Grotstein JS, Long J, Solomon M, (eds.), The Borderline Patient: Emerging concepts in diagnosis. London, The Analytic Press, 1987, pp. 347-383.
(36) Grotstein JS., Invariants in primitive emotional disorders. In: Boyer LB, Giovachini PL (eds.), Master Clinicians on Treating The Regressed Patient. Northvale, N. J., Jason Aronson, 1990, pp. 139-163.
(37) Papousek H, Papousek M, Fragile aspects of early social integration. In: Murray L, Cooper P, (eds.), Postpartum Depression and Child Development, New-York, Guilford, 1997, pp. 35-53.
(38) Rutter M, Quinton D, Long-term follow-up of women institutionalized in childhood: factors promoting good functioning in adult life. Br J Develop Psychol 1984; 2: 191-204.