על ה-PDM – PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL

 

בימים אלה יוצאת לאור המהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי האמריקאי, ה-DSM, המתואר כ"תנ"ך" של הפסיכיאטריה.  בעוד ספר זה זוכה לפופולאריות רבה, נמתחת עליו גם ביקורת רבה. ביקורת זו היא נושא לסקירה נרחבת בפני עצמה. אבל אולי זה הזמן להזכיר את האלטרנטיבה, היא ה-PDM, המדריך הדיאגנוסטי לפי הגישה הדינמית.

 

מתוך המבוא ל-PDM:

המדריך האבחוני הפסיכודינמי – ה-PDM – הינו מסגרת אבחונית שמשתדלת לאפיין את האדם בשלמותו – העומק כמו פני השטח של תפקודו הרגשי, הקוגניטיבי, והחברתי. הוא מדגיש שונות כמו דמיות. מחברי המדריך מקווים שהוא יביא לשיפורים באבחון ובטיפול של הפרעות מנטליות, ויאפשר הבנה מלאה יותר של התפקוד של הנפש ושל המוח ושל התפתחותם. המטרה של ה-PDM היא להשלים את מאמציהם של ה-DSM וה-ICD בשלושים השנים האחרונות לקטלוג סימפטומים, תוך הבהרה של הטווח המלא של התפקוד המנטלי.

ה-PDM מבוסס על מדע הנוירוביולוגיה, מחקרי תוצאה, ומחקרים אמפיריים אחרים. מחקר על התפתחות המוח וההבשלה של תהליכים מנטליים מציע שדפוסים של תפקוד רגשי, חברתי, והתנהגותי מעורבים באזורים רבים שעובדים ביחד, יותר מאשר בבידוד.

מחקרי תוצאה מצביעים על החשיבות של התמודדות עם המורכבות המלאה של דפוסים רגשיים וחברתיים. חוקרים רבים הסיקו שהטבע של היחסים הטיפוליים, המשקף אספקטים הקשורים זה לזה של נפש ומוח, המתפעלים ביחד בהקשר בין-אישי, הוא שחוזה את תוצאת הטיפול, יותר מאשר כל גישה טיפולית ספציפית, לכשעצמה.  המאמר של ווסטן, נובוטני, ותומפסון-ברנר (המופיע גם בתוך ה-PDM) הציג ראיות לכך שטיפולים הממוקדים בסימפטומים או בהתנהגויות מבודדות (יותר מאשר בדפוסים אישיותיים, רגשיים, ובין-אישיים) אינם יעילים בשימורם של שינויים. מאמרים אחרים שמתפרסמים בכרך זה (שדלר, דאהלבנדר, בלאט ועוד) פיתחו דרכים מהימנות למדידה  של דפוסים מורכבים של אישיות, רגשות, ותהליכים בין-אישיים, שבונים את המרכיבים הפעילים של יחסים טיפוליים. סקירות שפורסמו לאחרונה (למשל פונאגי וליכסנרינג בכרך זה) מדגימות שבנוסף להקלה בסימפטומים, גישות טיפוליות פסיכודינמיות משפרות תפקוד רגשי וחברתי באופן כללי.

ה-PDM נוצר כמאמץ משותף של הארגונים העיקריים שמייצגים אנשי מקצוע בבריאות הנפש שעובדים באוריינטציה פסיכואנאליטית. המסגרת של ה-PDM מתארת:

*    תפקוד בריא ומופרע של האישיות

*    פרופילים פרטניים של תפקוד מנטלי, כולל דפוסים של התקשרות, הבנה וביטוי של רגשות, התמודדות עם לחץ וחרדה, התבוננות עצמית, ויצירה של שיפוטים מוסריים

*    דפוסי סימפטומים, כולל הבדלים בחוויה האישית והסובייקטיבית של הסימפטומים.

ה-PDM מוסיף פרספקטיבה נחוצה לבחינה של מערכות אבחוניות קיימות – בנוסף לסימפטומים גם דפוסי אישיות, יכולות חברתיות ורגשיות, פרופילים מנטליים יחודיים, והחוויה האישית של הסימפטומים. הוא מספק מסגרת לשיפור גישות טיפוליות כוללניות ולהבנה של מקורות ביולוגיים ופסיכולוגיים של בריאות וחולי נפשי.

 

הרציונל של ה-PDM:

מיון קליני שימושי של הפרעות בבריאות הנפשית צריך להתחיל בהבנה של תהליכים מנטליים בריאים. בריאות נפשית היא יותר מאשר העדר סימפטומים. היא כרוכה בתפקוד המנטלי הכוללני של האדם, כולל העומק, הטווח, והויסות הרגשי של יחסים, יכולות התמודדות, והתבוננות עצמית.  כפי שאין להגדיר תפקוד לבבי תקין רק כהעדר כאב בחזה, כך תפקוד מנטלי בריא הוא יותר מאשר העדר של סימפטומים: הוא מעורב בטווח המלא של יכולות אנושיות קוגניטיביות, רגשיות, והתנהגותיות.

כל מאמץ לתאר ולמיין ליקויים בתפקוד המנטלי צריך לכן לקחת בחשבון מגבלות או ליקויים בהרבה תחומים של יכולות מנטליות, כולל כאלה שאינם בהכרח מקור גלוי לעין של מצוקה. לדוגמא, למרות שהתקפי חרדה יכולים להיות מאד מפחידים, חוסר יכולת לתפוש ולהגיב בדיקנות לאותות רגשיים של אחרים יכול להות קושי יותר בסיסי מאשר אפיזודות מספר של פאניקה לא מוסברת.  ליקוי בקריאה של אותות רגשיים יכול להשפיע באופן מפושט על יחסים ועל חשיבה, ועלול להיות בעצמו מקור לחרדה.

בעשורים האחרונים הנטיה בתחום האבחון הפסיכיאטרי היתה להגדיר בעיות מנטליות בעיקר על הבסיס של סימפטומים, התנהגויות, ותכונות שניתן לראות אותם, ואילו התפקוד הכולל של האישיות ורמת ההסתגלות היו משניות. אך יש ראיות מחקריות לכך שהן בריאות נפשית והן פסיכופתולוגיה מעורבות ברכיבים סובטילים של התפקוד האנושי, כולל סבילות לרגשות, ויסות וביטוי שלהם; אסטרטגיות של התמודדות ומנגנוני הגנה; יכולות להבנה של עצמי ושל אחרים; ואיכות היחסים הבין-אישיים. מחקר התפתחותי ומתחום מדעי העצב תומך בעמדה שתפקוד מנטלי הוא עניין מורכב מאד, ולהתעלם ממורכבותו פירושו להתעלם מהתופעה עצמה שאותה חוקרים.

במהלך המאמץ לפתח בסיס אמפירי הולם לאבחון ולטיפול, התחום של בריאות הנפש צמצם בהדרגה את הפרפסקטיבה שלו, כאשר הוא מתבונן יותר ויותר בסימפטומים מבודדים. התבוננו על הסימפטומים, עליהם קל היה לחוקרים להסכים, יותר מאשר על האדם השלם. הנסיון להגדיל מהימנות ותקפות פגע בעניין עצמו, של הבנה של בריאות וחולי נפשיים. הרפואה עצמה נעה מתיאור פשוט של סימפטומים לקטגוריזציה של הפרעות המבוססת על הטבע של הנזק התפקודי וגורמים אטיולוגים. בתחום הנפשי, הנסיון להגדיל מהימנות באמצעות בנייה של שאלונים וראיונות מובנים הוביל לשיפוט יותר מהימן של סימפטומים, על חשבון עיכוב של הבנתנו של הטבע של התופעות. השימוש בהגדרות ובקריטריונים נוקשים כפה הפרדה מלאכותית של מצבים שלאמיתו של דבר קשורים זה לזה מבחינה אטיולוגית, פנומנולוגית או הקשרית. הגישה של ה-DSM וה-ICD מתארת אותם כ'קומורבידיות', כאילו מדובר במחלות שונות אשר במקרה מתקיימות באותו זמן באותו אדם, בעוד שלאמיתו של דבר יתכן שמדובר באותה תופעה אשר לה ביטויים שונים. ההגדרות של אבחנות הן לעתים קרובות החלטות רוב או החלטות שרירותיות של ועדות, יותר מאשר מסקנות שנגזרות מהבנה וממחקר.

הפיתוח של ה-PDM משקף את הדאגה שלנו שאנשי בריאות הנפש אימצו בצורה לא ביקורתית שיטות מתחומי מדע אחרים במקום לפתח גישה אמפירית שמתאימה למורכבות של הנתונים שיחודיים לתחום שלנו. מטרתם של מפתחי ה-DSM וה-ICD היתה לנסח תסמונות מובחנות באופן חיצוני כדי לבנות בסיס חזק יותר לאבחון ולטיפול. עורכי ה-PDM רוצים, בנוסף, להתבונן מקרוב יותר בתופעות שאיתן אנשי בריאות הנפש מתמודדים ולהתאים את השיטות לתופעות יותר מאשר את התופעות לשיטות.

ה-PDM משתמש בתיאורים של סימפטומים ודפוסיהם שמשמשים בטקסונומיות הקיימות, אך עם הדגשה  על החוויה הסובייקטיבית של המטופל.

יש מתח בריא בין המטרות של הבנת המורכבות של תופעות קליניות (הבנה תפקודית) לבין פיתוח קריטריונים שניתן להעריך בצורה מהימנה במחקר (הבנה תיאורית). מערכת מבוססת מבחינה מדעית צריכה להתחיל עם זיהויים והבנות מדוייקות של תופעות קליניות מורכבות, ולבנות בהדרגה לעבר תיקופם האמפירי. הסתמכות על פישוט יתר וההעדפה של מה שקל יותר למדוד על פני שהוא יותר משמעותי אינו משרת מטרה של מדע טוב.

כאשר מטפלים מנסים להשתמש במדריכים (MANUALS) כדי לטפל בסימפטומים בלי להתייחס לאדם השלם שחווה את הסימפטומים הללו ובלי להתייחס ליחסים הטיפוליים שתומכים בטיפול, התוצאות הטיפוליות הן קצרות מועד, עם שעור גבוה של השנות. בטיפולים כאלה השיפורים הסימפטומטיים לעתים קרובות אינם מחזיקים מעמד זמן רב, ולא הצליחו לשנות יכולות פסיכולוגיות המעורבות בעומק ובטווח של חסים, רגשות, וסטרטגיות התמודדות. הרבה פעמים תפקודים כאלה אפילו לא נמדדים. לעומתם, מחקר תהליכי מראה שמאפיינים חיוניים של יחסים טיפוליים המומשגים במודל הפסיכודינמי (הברית הטיפולית, תופעות טרנספרנס וכיו"ב) חוזים טוב יותר תוצאות של הטיפול.

בעקבות מחקר של התקופה האחרונה, פסיכולוגית המעמקים יכולה להציע קריטריונים ברורים יותר לטווח היותר נרחב של מצבים חברתיים ורגשיים. הפסיכולוגיה הדינמית נעה מנסיונות לתיאוריות ביחס לאטיולוגיה לתאורים יותר פונקציונליים של פסיכופתולוגיות.

לאור כל אלה, ה-PDM מנסה לכוון לטווח המלא של תפקוד מנטלי. גישתו להפרעות אישיות מזהה דפוסים שכוללים את האיכות והמידה של הנזק ביכולות בסיסיות כמו יצירה ושימור של יחסים; ויסות רגשות, מצבי רוח, ודחפים; ותפקוד בהקשרים של משפחה, למידה, ועבודה.

ה-PDM משתמש בגישה רב מימדית כדי לתאר את המורכבויות של תפקודו של המטופל ואת הדרכים לטפל בו. הוא מתחיל במיון של הספקטרום של דפוסי האישיות וההפרעות, ואחר כך מציע 'פרופיל של תפקוד מנטלי' שמכסה בצורה יותר מפורטת את היכולות של המטופל, ולבסוף לוקח בחשבון סימפטומים, תוך הדגשת החוויה הסובייקטיבית של המטופל.

 

מימד I :  דפוסי אישיות והפרעות

המיון של דפוסי אישיות לוקח בחשבון שני תחומים: מיקומו של המטופל ברצף שבין התפקוד היותר בריא לתפקוד היותר מופרע, וטבען של הדרכים שבהן המטופל מארגן את תפקודו המנטלי ומעורב בעולם.

מימד זה הוא ראשון ב-PDM משום שהראיות המצטברות מראות שאי אפשר להבין, להעריך, או לטפל בסימפטומים או בעיות, בלי להבין את החיים המנטליים של האדם עם הסימפטומים או הבעיות. לדוגמא, מצב רוח דכאוני יכול להתבטא בדרכים שונות אצל אדם שמפחד מיחסים ונמנע מלחוות ולבטא רגשות, לעומת אדם שהוא מאד מעורב מבחינה חברתית ורגשית. אין לאמיתו של דבר תצוגה קלינית יחידה של מה שנקרא בצורה מלאכותית דכאון.

 

מימד II : תפקוד מנטלי

מימד זה מציע תיאור מפורט יותר של תפקוד רגשי – היכולות שתורמות לאישיות ולסך הכל הבריאות או הפתולוגיה של האדם. זוהי התבוננות קרובה ומפורטת יותר בחיים המנטליים, שלוקחת בחשבון יכולות כמו עיבוד מידע וויסות עצמי; יצירה ושימור של יחסים; חוויה, ארגון, וביטוי של רמות שונות של רגשות; יצוג, התמינות, ואינטגרציה של חוויות; שימוש באסטרטגיות של התמודדות והגנות; התבוננות בעצמי ובאחרים; ויצירה של סטנדרטים פנימיים (מוסר או מצפון).

 

מימד III : סימפטומים ובעיות

מימד זה דומה למה שיש ב-DSM-IV-TR  אך ממשיך ומדגיש מצבים רגשיים, תהליכים קוגניטיביים, התנסויות סומאטיות, ודפוסי התקשרות. בדרך כלל אין ה-PDM  מניח שיש קשרים אינהרנטיים בין סימפטומים ובעיות אלה זה עם זה. יש הדגשה על החוויה הסובייקטיבית של קשיים. המטופל יכול לחוות קשיים ולהציג סימפטומים שונים, שיש לראות אותם בהקשר של אישיותו ותפקודו המנטלי.

 

מתוך סקירה /שפורסמה על ה-PDM:

C. Lichtman, Book review, in Psychosomatics 49: 178-179, 1982

ה-PDM הוא יצירה של מאמץ משותף של ההתאחדות הפסיכואנאליטית האמריקאית, ההתאחדות הפסיכואנליטית הבין-לאומית, החטיבה הפסיכואנאליטית בהסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית, האקדמיה האמריקאית לפסיכואנליזה ופסיכיאטריה דינמית, והועדה הלאומית לפסיכואנליזה בעבודה סוציאלית קלינית. היא מספקת מסגרת אבחונית שמשתדלת לאפיין את הטווח המלא של תפקודו של הפרט – העומק כמו פני השטח של הדפוסים הרגשיים, הקוגניטיביים, והחברתיים. המטרה של ה-PDM היא להשלים את ה-DSM וה-ICD במאמציהם בני השלושים שנה לקטלוג סימפטומים, על ידי הוספת הטווח הרחב של תפקוד מנטלי.

ה-PDM מאורגן בשלושה חלקים. החלק הראשון – מיון של הפרעות בבריאות הנפש של מבוגרים. חלק שני – מיון של הפרעות בבריאות הנפש של ילדים ומתבגרים. חלק שלישי – מחקר ותיאוריה במערכות מיון באוריינטציה פסיכודינמית בתחום של בריאות הנפש. בחלקים הראשון והשני ה-PDM משתמש בגישה רב מימדית, שהיא דומה למערכת הרב-צירית של ה-DSM, ומרחיבה אותה.

החלק הראשון כולל את ציר P – דפוסים והפרעות של האישיות, ציר M – תפקוד מנטלי, וציר S – דפוסי סימפטומים, החוויה הסובייקטיבית, ומסתיים בחלק שכולל הצגות מקרה להדגמה.

ציר P מפרט טיפוסים של הפרעות אישיות, אשר במידה רבה דומות למה שמתואר ב-DSM. אך במקום להדגיש קטגוריות שמבוססות על אשכולות גלויים לעין של סימפטומים ותכונות, ה-PDM מדגיש תיאורים של רמות של ארגון אישיות. כל קטגוריה אבחונית מגיעה לסיכום לפי התרשים הבא:

• גורמים ביולוגיים והתפתחותיים
• המתח או ההתעסקות המרכזיים (של המאובחן)
• הרגשות המרכזיים
• אמונות פתולוגיות אופייניות ביחס לעצמו
• אמונות פתולוגיות אופייניות ביחס לאחרים
• מנגנוני הגנה מרכזיים

ציר M מציע מבט קרוב יותר של החיים המנטליים על ידי שמספק תיאורים של הטווח וההתאמה של התפקוד לפי היכולות המפורטות מטה:

• יכולת לויסות, קשב, ולמידה
• יכולת ליחסים ולאינטימיות (כולל העומק, הטווח, והעקביות)
• איכות של החוויה הפנימית (הרמה של ביטחון והערכה עצמית)
• יכולת רגשית – התנסות, ביטוי, ותקשורת
• דפוסים הגנתיים
• יכולת ליצור יצוגים פנימיים
• יכולת להתמיינות ולאינטגרציה
• יכולות להתבוננות עצמית (PSYCHOLOGICAL MINDEDNESS, MINDFULNESS, אינטרוספקציה)
• יכולת להבנות או להשתמש בתקנים פנימיים ובאידיאליים (מוסריות, סופר-אגו).

ציר S נבנה על תיאורי הסימפטומים שב-DSM, אך בהדגשה של החוויה הפנימית של המטופל. יש הדגשה על מצבים רגשיים, תהליכים קוגניטיביים, התנסויות גופניות, ודפוסי התקשרות.

החלק השני של ה-PDM עוסק בהפרעות בבריאות הנפש של ילדים ונוער, ועל הצירים הקודמים הוסיף ציר IEC –  אשר עוסק בהפרעות בהתקשרות, הפרעות בתהליכי ויסות ותחישה, והפרעות נוירו-התפתחותיות בהתיחסות ובתקשורת.

החלק השלישי של ה-PDM מכיל דוגמאות וחומר אמפירי שתומך בפיתוח ובתקפות של ה-DSM.

קשה לסקור את ה-PDM מאחר ויש בו עושר רב של מידע. הוא ממלא פערים נוזולוגיים במערכת ה-DSM, ובכך מייצג מאמץ מלומד מאד ליצור תוספת שימושית ל-DSM. הצגות המקרה מאירות את הערך הפוטנציאלי של שימוש ב-PDM להבנה של מקרים ולתכנון הטיפול בהם. יחד עם אלה, המאמץ ליצור נספח פסיכודינמי בגישה קטגוריאלית שדומה לזו שב-DSM מסיטה מכמה אספקטים של העבודה הקלינית הפסיכודינמית, למשל, מהתפקיד של העברה והעברה נגדית בתהליך האבחוני.

מחברי ה-PDM  כותבים שבעוד ה-DSM הוא טקסונומיה של מחלות או הפרעות, ה-PDM הוא טקסונומיה של אנשים. לדעת המחבר של הסקירה, ה-PDM מייצג צעד לקראת ראיה יותר הומניסטית של מצבים קליניים, ויוכל להוסיף עומק לדיונים של הערכה פסיכיאטרית ולשיקולים טיפוליים, בעיקר בהמשגה של גורמים פסיכולוגיים שמוגבלים ב-DSM. יתכן שה-PDM יעזור לגשר את הפער שנוצר בין מחקר אקדמי ולקהילה הטיפולית הפסיכודינמית, ואולי יתרום לבחינה מחודשת של ה-DSM.