טיפול פסיכודינמי בחרדה

צבי גיל ו-ג'ניה וילנסקי-גרבר
מרפאה קהילתית לבריאות הנפש, עכו

קיימת ספרות מחקרית על טיפול פ"ד יעיל להפרעות חרדה (Crits-Christoph, 2002). הטיפול הפ"ד מתמקד בתובנה של הסכנה הנתפשת, כך שהמטופל יכול להבין שהסכנה אינה כה גדולה כפי שהוא מדמה. ניתן להשוות גישה זו במידה מסוימת לטיפול בגישות המבוססות על קבלה (acceptance) – ויתור על סטרטגיות שמשמשות להמנע מרגשות תאפשר הפחתה בחרדה. סליבאן (Sullivan 1953) סבר שהפרעת חרדה קשורה בפחד מפני דחיה (disapproval) מדמות מטפלת משמעותית בתחילת החיים. פיירברן (Fairbairn 1952) עסק בקונפליקט בין תלות והפחד מהבלעות ואובדן זהות. קליין (Klein 1975) חיברה את הפרעת החרדה לפחד של הפעוט שלא יקבל מה שהוא צריך מהדמות המטפלת. בכל המודלים הללו מדובר ביצוגים מופנמים של עצמי ואחרים שמשופעלים בחיים הבוגרים ומשפיעים על היחסים הבין-אישיים ויוצרים חרדה. ספרות מחקרית תמכה בקשר בין הפרעות חרדה לגורמים בין-אישיים. המודל התמיכתי-אקספרסיבי (SEׂ) עליו מדווח כריטס-כריסטוף משער שסדרה של התנסויות בין-אישיות טראומטיות הובילה לסדרה של תשוקות ומשאלות, ציפיות, אמונות ורגשות ביחס לעצמי ולאחרים. תשוקות ומשאלות אלה קשורות להשגה של אהבה, יציבות, והגנה, וכרוכות בפחדים שאחרים יכולים לנטוש, להתעלל, לאכזב או לבקר. החרדה שנובעת מאלה היא כה חזקה שהאדם שסובל מהפרעת חרדה מוכללת נמנע מלחשוב על תשוקותיו, רגשותיו וזכרונותיו שקשורות לפחדים הללו. דרך המנעותו היא באמצעות דאגנות קוגניטיבית ביחס לנושאים מסוימים בחייו העכשויים. בשונה מהתיאוריה הפ"א הקלאסית גישה זו אינה מגבילה את האטיולוגיה להווצרותה של הפרעת החרדה לילדות המוקדמת בלבד. לחרדה יכולים להיות כמה מקורות, השכיח שבהם הוא הפחד שלא להשיג מה שאדם צריך ביחסים; הדאגנות שבהפרעת החרדה היא הגנה מפני החוויה של הפחד המקורי. בדומה גם סימפטומים סומאטיים הם הגנה מפני מודעות לרגשות ולקונפליקטים.
הטיפול לפי גישה זו מנסה לעזור למטופל להשיג הבנה של דפוסי יחסים קונפליקטואליים בהקשר של יחסים טיפוליים תומכים (Connolly et al 1998). בעוד ההתערבות העיקרית בגישה זו, כמו בפ"א, הינה הפירוש, הרי הכמות והשכיחות שלו שונים, ומהולים בהתערבויות נוספות כמו הבהרות ושאלות. יש פחות הדגשה על פירושי העברה, ויותר על הבנה של דפוסי התייחסות לא מסתגלים של המטופל שמתבטאים בחייו החוץ-טיפוליים. השלב הראשון של הטיפול הוא מיסוד יחסים טיפוליים שיש בהם אמון ותמיכה, כך שיתאפשר למטופל להביא ולחקור את מחשבותיו והתנסויותיו. הסימפטומים צפויים לרדת ככל שהמטופל ישיג הבנה של דפוסי ההתיחסות הלא מסתגלים שלו.
הטיפול הפ"ד הוא פחות מובנה מטיפול CBT. המטפל הדינמי פחות דירקטיבי. שימוש בטכניקות ישירות עשוי לזהם את ההעברה. כאשר המטפל מנחה את המטופל מה לעשות, המטופל עשוי לסגת למקום פסיבי, ולא יתאמץ לחקור ולהבין את המקורות של חרדותיו. יחד עם זאת, גישה זו סובלנית יותר בהשוואה לפ"א ביחס לשימוש חלקי בטכניקות ישירות ואינה נשענת על מודל ה'מסך הלבן'.
המודל המוצג להלן לטיפול בחרדה מתבסס על ספרם של בוש וחב' (Busch et al 2012), והוא מאופיין על ידי כך שהוא פסיכודינמי, דהיינו מכיל מספר התערבויות אופייניות, ממוקד בסימפטומים של החרדה, ומוגבל בזמן. בעבר טיפול פ"ד בהפרעות חרדה היה שכיח אך לא נחקר ( Busch & Milrod 2009). הסימפטומים החרדתיים עשויים לייצג משאלה להיות תלוי ומטופל, הכחשה של אספקטים שליליים של יחסים משמעותיים באמצעות התמקדות בחרדה או בסימפטומים סומאטיים, ובטוי לא מודע של כעס באמצעות הפעלת לח. על אחרים שיעזרו. מטופלים חרדתיים נוטים לראות אחרים כחיוניים לבטחונם ולאיכות חייהם. הם מפתחים תלות נפחדת באחרים. נוצר מעגל קסם של תלות נפחדת וכעס על אלה שתלויים בהם, וחרדה שמתעוררת בעקבות כעס זה. הם מתקשים לפתח מנטליזציה של חרדותיהם, מתקשים להיות במגע עם הרגשות והפנטסיות שלהם. בטיפול מנסה לזהות את המשמעות של הסימפטומים החרדתיים, ומסב את הקשב להגנות שחוסמות מודעות אל רגשות ופנטסיות אלה. שלבי הטיפול אינם בהכרח עוקבים או זהים במשכם ובהשקעה בהם. בדרך כל מדובר על טיפול של שתי פגישות בשבוע במשך 12 שבועות. השלב הראשון המטפל עמל לזהות את התוכן והמשמעות של האפיזודות החרדתיות, גורמי הדחק והרגשות שקשורים אליהן, ההסטוריה ההתפתחותית ופגיעויות שיכולות לנבוע ממנה, במיוחד יצוגי ההורים, התנסויות טראומטיות, קשיים בביטוי של כעס. השלב השני עוסק בדינמיקה שהובילה את המטופל להיות פגיע לחרדה ושמשמרת אותה. דינמיקה זו כוללת בדרך-כלל קונפליקטים שקשורים לזהוי ובטוי שלכעס ואמביוולנציה ביחס לאוטונומיה, אובדן ונטישה. השלב השלישי מספק הזדמנות לעבוד על קונפליקטים ביחס לכעס ואוטונומיה כפי שהם מופיעים בהקשר של סיום הטיפול.
טיפול פ"ד בדרך-כלל נחשב כמתאים למטופלים שהם ורבליים, PSYCHOLOGICAL MINDED, וסקרנים ביחס למקורות ולמשמעות של הסימפטומים שלהם. לעומתם, מטופלים חרדתיים נוטים לחוות את הקונפליקטים והמצבים הרגשיים שלהם באמצעות גופם, מתקשים בביטוי מילולי של חייהם הנפשיים, ופוחדים לחפש מקורות רגשיים סמויים לבעיותיהם. אך מטופלים אלה יכולים להשיג הקלה באמצעות הטיפול הדינמי בגישה זו. בדרך-כל אין לכלול בטיפול בגישה זו מטופלים שהם פסיכוטים, ביפולארים, או נרקומנים. כלי להערכת הפתולוגיה שלהם היה PDSS – panic disorder severity scale י(Shear et al 1997), וכן בדקו דיכאון וחרדה עם הסקלה של המילטון.
במחקר שהשווה טיפול פ"ד לטיפול CBT בהפרעת חרדה מוכללת (GAD) השתתפו 57 מטופלים שחולקו בצור השווה ואקראית בין שתי הקבוצות, וקיבלו טיפול שכלל 30 פגישות שבועיות. בסקלות החרדה של המילטון, של בק, ומדד לבעיות בין-אישיות לא נמצאו הבדלים בין שני הטיפולים. CBT היה עדיף במדדים אחרים כמו בחרדה תכונתית, דאגנות, ודיכאון (Leichsenring et al 2009).
מחקר נוסף בדק יעילות (efficacy) של טיפול באוריינטציה פ"א בהפרעת פאניקה (Milrod et al 2007). במחקר השתתפו 49 מטופלים. חלקם קיבלו טיפול דינמי וחלקם הרפיה. הטיפול נמשך 24 פגישות במשך 12 שבועות. 73% מהמטופלים בגישה פ"ד השתפרו, לעומת 39% בטיפול ההרפיה.

מאפייני הטיפול הפסיכודינמי כוללים:
לתת למטופל להוביל את התוכן של הפגישות.
לעקוב אחרי האסוציאציות והרגשות של המטופל.
לא להיות דירקטיבי ולא לתת עצות.
המודל של הטיפול הפ"ד בחרדה עוקב אחרי כללים אלה, עם שינויים קלים. המטפל מכוון את המטופל לזהות איך רגשות, מחשבות וקונפליקטים מתייחסים לדינמיקה של החרדה שלו. כמו כן, טיפול במודל זה הוא מוגבל בזמן, בסביבות 24 פגישות. בערך שליש מהן מהוות את שלב הסיום, שבו ניתן לחקור מה קורה אצל המטופל ביחס לפרידה.

מאפייני המודל לטיפול פ"ד מוגבל בזמן בחרדה כוללים:
מיסוד של ביטחון ופתיחות.
ההסכם הטיפולי – פורמט הפגישות, זמני הפגישות, תדירות, ומשך הטיפול.
אוריינטציה לתופעות דינמיות לא מודעות
עקביות
גמישות
ניטרליות טכנית ועמדה לא שיפוטית
פעלתנות של המטפל והתערבויות מתאימות: קודם לפירושים רצוי לתת הערות תומכות ומבהירות. יחד עם זאת, פעלתנות יתר מצידו של מהטפל אינה מומלצת, ובמיוחד הכוונה, יעוץ, או REASSURANCE.

טכניקות אופיייניות:
פירוש חלומות, בעיקר אצל מטופלים סומאטיים אשר נוטים להתעלם מהרגשות והדחפים שלהם, יכול לאפשר העלאה למודע של תכנים שהמטופל מתנגד להם.
הבהרות ועימותים נועדו להביא רגשות, מחשבות, והתנהגויות לתשומת ליבו של המטופל (בשונה מהעלאה של חומר מהלא מודע למודע). כיוון זה חשוב במיוחד עם חרדתיים משום שהם נוטים לחוות תחושות גופניות נורמליות כסימנים למחלה ולבעייתיות. הפניית תשומת ליבם לרגשות המלווים מצבים אלה, או שקדמו להם, או לפנטסיות המלוות אותם, יכולה להיות חיונית בתהליך הטיפולי. למשל, המודעות לפנטסיה שהם יזכו לטיפול רחום יכולה לעזור להם בהבנת מה שמניע את התקפי החרדה שלהם
פירושים משמעם הבנה של דפוסים דינמיים בחיים המנטליים של המטופל. הם יכולים לכלול זהוי הגנות (פירושי הגנות), זהוי קונפליקטים (פירושים דינמיים), חיבור בין ההווה והעבר (פירושים גנטיים), ויחסים עם המטפל (פירושי ההעברה). בעוד הפירושים נחשבים לכלי חזק ומרכזי בתהליך הטיפולי, הרי שינויים אצל המטופל בדרך-כלל אינם מתרחשים מייד; פירוש בדרך-כלל מוביל להעלאה של חומר מעברו של המטופל. לאחר הפירוש יש צורך בתקופה של עיבוד (WORKING THROUGH) שבה הפירוש נחקר בדרכים ובהקשרים שונים.
עבודה עם ההעברה. התרחשות של התקפי חרדה במהלך הטיפול עצמו יכולה לעזור בזיהוי טריגרים לחרדה. יחד עם זאת יש להזהר מגרוי מלאכותי או מוגזם של ההעברה, שעשויים להחוות כחודרניים ולהתקל בכעס או בהכחשה. יש לזכור כי גם כאשר גורמי החרדה של המטופל נשמעים מופרזים או לא מציאותיים אין להתעלם מהם או לשפוט אותם, משום שהם משקפים מציאות מעברו של המטופל. תגובות כועסות או מכחישות מצידו של המטופל צריכות לקבל תשומת לב לפני שהמטפל ממשיך בפירושיו. מצד שני, מטופלים חרדתיים עשויים להמנע באופן עקבי מכל התייחסות להעברה, כחלק מהדפוס המאפיין אותם של המנעות מרגשות או מהתעמתויות עם עולמם הפנימי. לעתים עדיף להתחיל עם פירוש של יחסים או התנהגות שמחוץ לטיפול, אשר עבור המטופל הם מאיימים פחות (פחות מעוררים חרדה) מאשר התייחסות ישירה למה שקורה בתוך הטיפול וביחסים עם המטפל. מומלץ להמנע מיעוץ או הכוונה, גם משום שמטופלים עשויים להעביר למטפל את צורכי התלות שלהם , ולנסות להמנע מחרדה על ידי כך שמעבירים את האחריות למטפל. מסיבה זו רצוי גם להמנע מהכוונת המטופל לחשיפה (EXPOSURE) – בטיפול הדינמי המטפל נמנע מלקחת לידיו תפקידים של ניהול חייו של המטופל, אלא רוצה לעזור למטופל לקבל את החלטותיו, להיות פעיל בחיים של עצמו, ולהבין מדוע הוא מפחד מזה. המנעות מהתייחסות להעברה עשויה לשחזר את יחסיו של המטופל עם הוריו, ובמיוחד את המצב – אמיתי או מדומיין – שבו רגשות שליליים הם בלתי נסבלים ולכן מוכחשים.

הניסוח הדינמי: של הפרעת חרדה מתכוון להאיר את החרדה של המטופל וסימניה ואת דפוסי ההמנעות שלו במטרה להבין את משמעותם הרגשית. חרדה מתרחשת בתגובה למחשבות, רגשות, וסכנות מדומיינות שהינן במידה רבה מחוץ למודעות של המטופל. בעולם הלא המודע הזה יש משאלות, פחדים, רגשות, הזדהויות, פנטסיות וזכרונות שבדרך-כלל נובעים משלבים ראשונים של החיים, ואשר משפיעים על המחשבות, הרגשות, וההתנהגויות של המטופל בהווה. הם נשארים בלא מודע משום שהמודע לא מקבל אותם, פוחד מהם, או מתקשה לשאת אותם. על המטופל להבין שהסימפטומים לא באים סתם כך משום מקום, באורח מקרי, אלא כהגנה מפני הצפה רגשית של משהו שמציק.

ההשערה הדינמית ביחס לחרדה משלבת פגיעויות ומזג, מצד אחד, וחוויות ילדות, מצד שני. אנשים שהם רגישים מטבעם יכולים להכנס לחרדה מחוויות הקשורות להפרדות או לאובדן, ולפתח תחושה של תלות נפחדת בדמויות המטפלות, שנחוות כדוחות או בלתי מהימנות. אוטונומיה נחווית כסכנה משום שמובילה לאיבודה של הדמות המטפלת. המטופל מפתח פחד שרגשות כעס או ביטויים יהרסו את קשריו עם הדמות המטפלת, ורגשות האשמה מתפתחים מפנטסיות של נקמה כלפי הדמויות המטפלות. מאמציו של הילד להתמודד עם קונפליקטים אלה באמצעות פיתוח מנגנוני הגנה שנועדו למסך את הרגשות של תלות וכעס,ובעיקר הכחשה, תצורת תגובה, UNDOING, וסומטיזציה. בנוסף, אנשים אלה מתקשים לפתח יכולת טובה למנטליזציה, במובן של היכולת לדעת מה אנשים אחרים חושבים ואיך הם רואים את הדברים, בגל נטיה להמנעות מהרובד הרגשי והפנטסיוני. בבגרות, כאשר מופיע איום להתקשרות הוא מעורר רגרסיה, הקונפליקטים, רגשות הכעס והאשמה, והסימפטומים הסומאטיים יכולים להתעורר בצורה בלתי נסבלת או מציקה. חרדה יכולה לשמש גם כהענשה עצמית על רגשות או פנטסיות לא מודעות (למשל, של כעס ונקמנות). כמו כן, אפיזודות של חרדה יכולות לגרום לריגוש בעל איכות סדומזוכיסטית.
ניתן לנסח שהקונפליקט המרכזי הקשור לתסמונת חרדה הוא יחסים אמביוולנטיים ביחס המשימות ההתפתחותיות של הפרדות. פנטסיה מרכזית של מטופלי חרדה רבים היא שהם בלתי מסוגלים, לא מתאימים, ועם צורך נואש באנשים אחרים לשם השרדותם. המטופל עשוי לחוות את עצמו כפסיבי, ילדותי, חסר ישע, ואז גם התקפי החרדה נחווים כבאים ללא סיבה וללא יכולת של המטופל לחזות אותם, להבין אותם, או להתגונן מפניהם. פנטסיה שנלווית לכך היא שבחולשה ובחוסר הישע שלהם הם ימשיכו להזדקק ולקבל עזרה של אחרים. היחסים שהם יוצרים – שמאפשרים להם את היחס שהם צריכים של 'מבוגר אחראי' – מורידים מהאפשרות ליצור יחסים של אינטימיות הדדית. תסמונות חרדה חמורות עשויות למנוע מהמטופל ליצור יחסים מלאים, בוגרים והדדיים, כאשר עצם הצורך לתפקד כבוגרים ועצמאיים מעורר בהם המון חרדה.
באופן שיכול להראות פרדוקסלי, התקפי החרדה עשויים לגונן על המטופל מפני חוויות מפחידות יותר שנובעות מהקונפליקטים והפנטסיות הלא מודעות שלעיל. הפרדוקס הוא שלצד החוויה של חוסר שליטה שמאפיינת התקפי חרדה, החרדה מספקת אמצעי שליטה על אותם קונפליקטים, רגשות ופנטסיות לא מודעים. מטופלים אלה לעתים קרובות מפחדים מאד מהצפה של רגשות, בעיקר של כעס ותוקפנות, מצד אחד, ושל אהבה, מיניות, או נזקקות, מצד שני. רגשות חזקים נחווים, מצד אחד, כבעלי פוטנציאל להזיק או לערער, ומצד שני כאלה שלא יתקבלו או יציגו אותם כחלשים או בעיתיים. הפנטסיה שלהם היא שגילוי רגשי חזק ולא מבוקר יגרום למבוגר האחראי, הדמות המטפלת, לדחות או לנטוש אותם, כאשר עבור חלק מהמטופלים היתה אם חרדתית או דכאונית. רגשות כעס יוצרים איום של הרס של אחרים או דחייתם, ובדומה, רגשות חזקים בכלל, כולל מיניות או הזדקקות. ההגנה נגד זה היא שהמטופל יוצר מצב שבו הוא חלש, חסר ישע, בעייתי ונזק, כולל ובמיוחד סימפטומים גופניים, שמצריכים ומצדיקים הרבה התייחסות, דאגה, וטיפול רפואי.

ניתן לסכם את התפקידים המרובים והמורכבים של הפרעת חרדה:
דרך לחוויה ולהעברה של רגשות, כמו הזעקה 'הצילו!', 'עזרו לי', 'אני בודד', וכדומה.
הגנה מפני חוויה של הצפה רגשית או מודעות לרגשות שקיימים באופן לא מודע.
ביטוי או שחזור של זכרונות או יחסים לא מודעים, למשל, של הילד שזקוק לעזרה ולטיפול.
דרך לביטוי של התקשרות ולמימוש על דרך הפשרה של צרכי התקשרות.
הענשה עצמית בגלל רגשות אשמה.

קונפליקטים פסיכודינמיים שכיחים בהפרעות חרדה:
הפרדות ואוטונומיה: הטיפול צריך לחקור קונפליקטים סביב נושאים אלה, ובמיוחד המחשבה – המודעת או הלא מודעת, של המטופל – כי הוא לא יוכל לתפקד בצורה עצמאית, ואת שורשיה בילדותו. קונפליקט שכיח הוא צורך בתלות לצד הכחשתו של צורך זה. קונפליקט זה צפוי לבוא לביטוי גם ביחסים עם המטפל, למשל, המטופל מודאג שלא יהפוך להיות 'יותר מדי תלוי' בטיפול או במטפל. או, לחילופין, מגיבים בעוצמה רגשית (מתעצבנים, נעצבים, כועסים או כיו"ב) כאשר המטופל עושה משהו שלא מוצא חן בעיניהם.
כעס: מטופלים חרדתיים בדרך-כלל מתקשים לשאת ולווסת רגשות של כעס. כעסים ופנטסיות של נקמה מעוררים בהם חרדה, למשל, הפנטסיה הלא מודעת שאובייקט הכעס שלהם ינזק. אם אובייקט זה הוא אדם משמעותי עבורם הפחד הוא שכעסם יגרום לאובדנו. על המטפל לא ללכת שולל אחרי הנטיה להכחיש או להדחיק כעסים כאלה או למזער את משמעותם, אלא להתייחס אליהם בדרך ניטראלית, לא שיפוטית, ולחקור אותם לעומקם. החקירה צריכה להוביל לדפוסים המשפחתיים של ניהול כעסים. כעסים וחרדות לעתים מתחלפים זה עם זה או נתפסים ככאלה. למשל: הורה כועס על הבן שחוזר מאוחר, וכעס זה כרוך בחרדה שמא קרה לו משהו. פחד אחר הוא שביטוי כעס יוביל לאובדן שליטה עליו.
אשמה והענשה עצמית: האשמה היא בדרך כלל מנגנון נפשי שבא בעקבות חוויה של עוצמה של רגשות, מחשבות, או פנטסיות בעלות איכות שלילית, כאלה שהמטופל אינו יכול לקבלן, לעתים משום שלא היו מתקבלות בילדותו.
ריגוש מיני: אף כי נפוץ פחות, חרדה עשויה להוביל לריגוש מיני, כנראה בעל אופי סדו-מזוכיסטי. מטופלים אלה, גם כאשר מתלוננים על חרדותיהם, מגלים התנגדות לטיפול כי יש להם מוטיבציה פנימית לשמרן. לעתים מופיע החשש שבלעדיהן החיים יחוו כמשעממים, או שהם יאבדו את יחודם וזהותם. כדי לטפל בחרדה אצל מטופלים אלה יש לזהות מרכיבים אלה ולהביא אותם למודעות. לעתים בטיפול הם מתבטאים במאבקים עם המטפל, ביצירת יחסים של ניצחון וכניעה, תחרות ותבוסה, שמקבילים למרכיבים הסדומזוכיסטיים ביחסיו של המטופל עם הסובבים אותו או עם עצמו.

מנגנוני הגנה:
תצורת תגובה (REACTION FORMATION): במנגנון זה המצב הרגשי מוסווה בהפכו. למשל, זעם מופיע כהבעה מרובה של אכפתיות, משיכה מינית תתבטא בבקורתיות או ריחוק. אצל מטופלים חרדתיים מנגנון זה הוא לא מודע ומאפשר להם להשאר בקשר עם אדם משמעותי שהרגש אליו כולל כעס, תחרותיות, נקמנות או כיו"ב. יש לבדוק קיומו של מנגנון זה כאשר המטופל מדבר במונחים חד משמעיים על מישהו.
UNDOING: למנגנון זה מטרה דומה לזו של קודמו, בכך שהוא מאפשר למטופל לבטל כל מצב רגשי לא רצוי, ובכך לשמור על קשר נחוץ או להמנע מקשר מאיים. בטיפול ניתן להשתמש בזיהוי של מנגנון זה להראות כיצד המטופל נמנע מרגשות שליליים או מאיימים.
סומטיזציה והחצנה: מטופלים חרדתיים מתקשים באורח אופייני להתבונן אל תוכם פנימה, ואת עולמם הפנימי נוטים לבטא באמצעות תחושות הגוף שלהם, עיסוק בבריאותם, או נוטים לייחס את מצבם לגורמים שמחוצה להם. מנגנונים אלה מהותיים להפרעת החרדה משום שלפי המשוער תסמונת החרדה ובטוייה הגופניים מופיעים בתחליף למצב רגשי שלמטופל יש מניעים חזקים שלא להיות מודע לו. בטיפול מטופלים כאלה לעתים מתחילים בכך שמדברים על אחרים ועל נסיבות חיצוניות. המטפל מניח להם להמשיך בכך, כדי שניתן יהיה לצפות בדפוסי ההתייחסות האופייניים להם. אם הם ממשיכים בכך בצורה מוגזמת, המטפל עשוי להעיר להם שנראה שקל להם יותר לעסוק באחרים מאשר בעצמם, ואז לקשר את החרדה שבגללה הגיעו לטיפול עם נטיתם להתרחק מעולמם הפנימי.

עיבוד (WORKING THROUGH) וסיום:
מטופלים חרדתיים מתקשים לקשר את רגשותיהם ואת עולמם הפנימי עם הבנות שכליות, ולכן עיבוד הינו תהליך חיוני בטיפולם. מטרה טיפולית היא שהמטופל יפעיל את ההבנות השכליות שהשיג בטיפול כאשר חש חרדה או יבטא הבנה לגורמיה. ארועים אלה בדרך-כלל מתרחשים מחוץ לשעה הטיפולית. לעתים יש צורך שהמטופל יזהה את נטייתו להיות פסיבי וקרבן של נסיבות, או את הזדקקותו לאחרים בזמן ההתקף, ודרך הבנה זו להגביר את תחושת השליטה שלו על עצמו ועל המתרחש בתוכו. במצבים רבים הציפיה היא שהמטופל יזהה מה הוא מרגיש במהלך החרדה או לפניה או מה שקשור אליה, בדרך-כלל רגשות של כעס (שלפני כן לא היה מודע להם).
סיום: למטופלים חרדתיים יש בדרך-כל קונפליקטים הקשורים בפרידה, אובדן, ורכישת אוטונומיה. יש לחקור נושאים אלה לא רק לקראת סיום הטיפול אלא גם במהלכו, למשל כאשר המטפל יוצא לחופשה, או אפילו כאשר הוא נכשל בלהיות אמפאתי עם המטופל – המטופל יכול אז להרגיש ננטש, דחוי, או לבד. במצבים כאל הצריך לעזור למטופל ללמוד שהוא יכול לכעוס ולא חייב לפחד מכעסיו. במצבים אחרים מטופלים חרדתיים עשויים לרצות לסיים את הטיפול טרם זמנו, ככל הנראה כדי להמנע מלהרגיש נטושים, או להמנע מחקירה עמוק היותר של עולמם הנפשי.

הערכה:
סימפטומים של חרדה כפי שמופיעים במדריך האבחוני (DSM).
מצבים שקדמו להופעת החרדה: נסיבות, רגשות, גורמי לחץ (כמו אובדנים, שינויים במיקום, ברמת האחריות, או ביחסים משמעותיים).
אפיזודות חרדתיות קודמות ומה שהיה קשור אליהם.
הסטוריה התפתחותית:
תפישה של דמויות משמעותיות מהילדות, עם התמקדות על הדרכים בהן נוהלו רגשות שליליים (כעס, חרדה, מחלות וכיו"ב), הסטוריה של אובדנים ופרידות.
סימני חרדה מהילדות – פוביות, ביישנויות, פחדים ודאגות.
התבגרות: קונפליקטים של תלות-עצמאות, יחסים, מאבקים סביב שליטה, ניהול חרדות, כעסים, פרידות ומיניות.
יחסים בוגרים: איכות היחסים עם אחרים משמעותיים, קונפליקטים, יחסים שבהם חש נוח לעומת יחסים בהם חש מתוח, אסרטיביות ופסיביות.
הערכת המותאמות של מהטופל לגישה פסיכודינמית – היכולת לחשוב במונחים פסיכולוגיים, לתאר יחסים, לעשות קישורים, לבטא רגשות באמצעות מלים, ולהיות סקרן ביחס למניעיו ולקשייו. יש לציין שתכונות אלה אינן הכרחיות לטיפול הדינמי, אלא אמורות לעזור למטפל להחליט איך לנהל את הטיפול ובמיוחד איך לבטא את הקישורים בין הסימפטומים לגורמים פסיכולוגיים.

בשונה מטיפול בגישת ה-CBT חינוך פסיכולוגי (PSYCHOEDUCATION) אינו מרכיב מרכזי בטיפול הדינמי, אך ניתן להשתמש בכמה התערבויות כאלה כדי לקדם את הטיפול.מיסוד יחסים עם המטפל עבור המטופל החרדתי עשויה להיות משימה החשובה ביותר בטיפול אבל גם המפחידה ביותר. לכן על המטופל להיות רגוע, אופטימי, רגיש, לענות בצור העניינית לשאלות של המטופל, במיוחד כאלה הנוגעות לטבעו של הטיפול. יש לרתום את המטופל אל הטיפול ואל טבעו המיוחד (חקירה של גורמים פסיכולוגיים וקישורם לחרדות).

מההתחלה של הטיפול המטרה של המטפל היא להקשיב לחומרים שמספקים ראיות לקונפליקטים ולפנטסיות, אשר מתקשרים לתופעות החרדתיות, ולהביא למודעות של המטופל רגשות והתייחסויות שאינו מודע להם. השאלה שהמטפל מחזיק בראש כל הזמן היא "מה גורם למטופל הזה להיות חרד?” המטפל מחפש דרכים שבהם להתקפי החרדה יש מובן או הגיון או משמעות פסיכולוגיים בהקשר של חייו של המטופל, כולל חייו הנפשיים, הפנימיים. כאשר המטופל דבק בדימוי העצמי שלו כנזקק, המטפל בודק עמו תפישה זו, ומדוע הוא דבק בה. חלק מבירור זה הוא הפסיביות והתלות של המטופל בתוך הטיפול, וכיצד הם משקפים התנהלויות כאלה בתחומי חייו האחרים של המטופל. קונפליקטים והתייחסויות בתוך הטיפול עשויים לשקף דפוסים כאלה בתחומי חייו האחרים של המטופל, וכן לשחזר דפוסים יסודיים מילדותו. למשל, המטופל עשוי לחשוש שחשיפה עצמית כנה של עולמו הנפשי של רגשות ופנטסיות תגרום למטפל להתרחק ממנו, לנטוש או לדחות אותו, לכעוס עליו, או לראות אותו כלא ראוי או חלש וילדותי. המטופל עשוי להרגיש, מעצם כניסתו לטיפול והמפגש שלו עם המטפל, כלא ראוי, לא שווה, מושפל, ויחשוש להעלות רגשות אלה. ככל שרגשות, מחשבות, ופנטסיות כאלה עולות בטיפול, המטפל משתדל לקשר אותם עם החרדה – סיבותיה וביטוייה. השימוש בהעברה הוא חשוב, מאחר ומטופלים אל הנוטים להתנגד לפירושים שמקשרים את חרדותיהם עם עולמם הנפשי, ושימוש במה שעולה בטיפול עצמו, בכאן ועכשיו של היחסים עם המטפל, עשוי לעזור למטופל לזהות, להבין, ולקבל אותם.

בשלב הראשון של ההכרות עם המטופל המטפל בודק וחוקר גורמים התפתחותיים, קונפליקטים תוך-נפשיים, דפוסי יחסים, והגנות, מתוך התייחסותם לחרדה של המטופל. החקירה בשלב זה כוללת:
גרויים (טריגרים) להתקף החרדה הראשון ומשמעותם הרגשית עבור המטופל.
טריגרים להתקפי חרדה נוספים ולהמנעויות, ומשמעותם עבור המטופל.
סימפטומים ספציפיים שליוו את התקפי החרדה ואסוציאציות הקשורות לסימפטומים אלה.
קונפליקטים שהופיעו ביחסים, בעבודה, בפעילויות הפנאי, ובמטרות החיים, ובמיוחד בהתייחסות שלהם לחרדה ולהמנעות.
גורמים ביחסים בעבר ובהווה שתורמים לפגיעות לחרדה ולהמנעות.
קונפליקטים תוך-נפשיים עיקריים שתורמים לחרדה ומשמרים אותה.
משימות התפתחותיות עכשויות, עם התכונות מיוחדת לקונפליקטים סביב הפרדות, כעס, מיניות ואשמה, וצורך בהענשה עצמית.
תצורות פשרה אפשריות.
נושאים של הערכה עצמית ודימוי עצמי.
העברה מוקדמת ותגובה להתחלת הטיפול.
מנגנוני הגנה.
תפקידים מרובים אפשריים שהתקפי החרדה וההמנעויות משרתים.
תגובות של המטופל לפירושים.
העברה נגדית אצל המטפל.

בתחילת הטיפול אופייני למטופלים לתאר את סימפטומי החרדה שלה. המטפל מנסה לברר איתם מה הם חווים כאשר הם מתארים את החרדה, שואל אותם האם יש דברים שהם מודאגים לגביהם, מה עולה בדעתם בנקודות שונות בתיאור? גם אם המטופל אינו מתחיל בתיאור חרדותיו, המטפל מנסה למקד אותו ברגשות ובנסיבות שקשורים להתפרצות החרדה, המשמעות של סימפטומים חרדתיים עבורו, רגשת ומחשבות שקשורים אליהם. בהמשך יש התמקדות בגורמי לחץ, מחשבות ורגשות שקודמים להתקפי החרדה. חשוב שהמטפל מבהיר ומסכם מה שעולה מדיווחים אלה, כמו "בזמן ההתקף הראשון שתיארת אתה התארחת אצל חברים מסוימים, שמעלים אצלך רגשות וזכרונות מסוימים". למרות שמטופלים חווים את התקפי החרדה שלהם כבאים ללא סיבה, הרי נראה שכמעט תמיד הם קשורים לארועי חיים משמעותיים, בנסיבות החיצוניות או בחיים הנפשיים של המטופל. יש לחקור כל סימפטום לגבי למקורותיו הפסיכולוגיים.יש לקחת בחשבון מצבים רגשיים נוספים שאולי אינם מזוהים מיד כחרדה, למשל התקפי זעם, רגשות השפלה ביחס לחוויה של אובדן שליטה או בלבול. מטופלים אינם מודעים לרגשות אלה או מעדיפים שלא להרגיש אותם, לחשוב עליהם, להזכר בהם, להודות בהם או להגיד אותם בקול רם, וכמובן חשוב שבטיפול הם יזוהו ויתומללו.

בהמשך – בשלב השני של הטיפול – מרחיבים את החקירה לתחומים נוספים, שכוללים:
התנהגויות, זכרונות, אסוציאציות, שינויים בחיים, והגנות, שמופיעים בהקרים של העברה והערה נגדית שמתפתחות במהלך הטיפול.
התגובות הספציפיות של המטופל אל ההתערבויות הטיפוליות.
מידע חדש על התקפי החרדה שמופיע במהלך הטיפול.
שינויים בסימפטומטולוגיה, במיוחד במצב שבו החרדה משתפרת ומופיעים קונפליקטים חדשים, מה שמאפשר הבנה של המקורות הראשונים של החרדה.
השערות ביחס לתכנים שמפניהם נוצרו מנגנוני ההגנה לאור חומר חדש שמופיע בטיפול,
מידע חדש ביחס לתפקידים שמשרתים החרדה וההמנעות.

בשלב השלישי של הטיפול נחקר חומר חדש, העברות והעברה נגדית במופיעים בהקשר של הפרידה והסיום.

טיפול בפוביות:
בניגוד לטיפולי CBT המטפל הדינמי אינו מנחה את המטופל הפובי להתעמת עם מצבים שמפחידים אותו. הנחיות כאלה עשויות לחזק את הערכתו העצמית של המטופל כלא מסוגל, כזה שנשלט מבחוץ, ולעזור לו להמנע מלחקור את שורשי המנעותו. הציפיה היא שעם התקדמות הטיפול המטופל עצמו ירצה להתעמת עם פחדיו ולהבין מה גורם להם או מה קורה לו איתם.
ההשערה הפסיכואנליטית לפוביה היא שהיא נובעת מהמנעות ממשאלה מינית או תוקפנית מאיימת. אגורפוביה פורשה כתוצאה של אמביוולנציה ביחסים משמעותיים. המטופל האגורפובי מבטיח את הקשר עם האחר המשמעותי על ידי כך שנזקק לו כדי להתגבר על הפוביה, להסתובב במקום הפתוח שמעורר בו חרדה. החוויה העצמית הלא מודעת שלו היא של חוסר הלימות, שאינו מסוגל להסתדר לבד.
בטיפול יש להתמקד באיכות המאגית של הפוביה. כחלק מהפוביה שלהם, מטופלים משמרים בתוכם פנטסיה של מה יכול לקרות להם אם לא יצליחו להמנע מאובייקט הפחד שלהם, ומחלקים את העולם לחלק הבטוח – בו הם מצליחים להמנע – ולחלק המסוכן (מה שיקרה להם אם לא יצליחו להמנע מהאובייקט הפובי שלהם). המטפל עוזר להם לזהות שחלוקה זו, ותסריט הסכנה, הם פרי יצירתם שלהם, ובעצם מייצגים סכנות רגשיות, בעולמם הפנימי, אותן יש לזהות בטיפול. בטיפול תסריט הפוביה מתואר בצורה מלאה ומפורטת. יש לחקור כיצד התחילה והתפתחה. יש להתוות קשרים בין הפנטסיות של המטופל לבין דברים ששמע מאחרים משמעותיים – במפורש, במרומז או בדמיונו – ביחס לסכנות. יש לחקור את הסכנות שמתלוות בעולמו של המטופל לארועים טראומטים שאולי נמצאים ביסוד הפוביה (“מאז שנלכדתי במעלית אני מפחד ממקומות סגורים") או לאובדנים (“מאז שאמי נפטרה אני מפחד להשאר בחושך"). לעתים פוביות מקבלות עידוד מהתנהלותם של אחרים משמעותיים, בעבר או בהווה (“הורי היו מפסיקים לריב כאשר ראו שאני נלחצת" או “בעלי מפסיק לצרוח עלי כאשר הוא רואה שאני בחרדה”). כאשר הפוביה נראית עמידה במהלך הטיפול, יש לחקור מה מתגמל אותה, למשל, צורכי תלות. פוביה עמידה עשויה לייצג עמדה פסיבית ותלותית, וזו עשויה להתבטא ביחסי ההעברה, למשל, בדרישה המופנית אל המטפל ש'יעשה משהו' שיקל על המטופל. ציפיה דומה היא לפיתרון מאגי, ציפיה שמיצגת משאלה אינפנטילית לפיתרון הורי.

טיפול בחרדה חברתית
מטופלים עם חרדה חברתית בדרך-כלל סובלים מדימוי עצמי נמוך וחווים חוסר הלימות וחוסר בשלות לתפקד בצורה עצמאית בהקשרים בין-אישיים. הפנטסיה הלא מודעת שלהם היא שהם צריכים דמויות התקשרות בוגרות כדי שיוכלו לתפקד, ושאם ירשו לעצמם לתפקד בצורה בוגרת הם יאבדו את אהבתן של דמויות התקשרות אלה. במלים אחרות, התחברות עם אנשים מחוץ למשפחתם תגרום להם לאבד את המשפחה. במנגנון של השלכה המטופל החרדתי מייחס לאחרים התנהגויות של דחיה והשפלה, ואז הוא פוחד מהכעס של עצמו – שיגרום לדחיה נוספת. הוא משתמש במנגנונים של הכחשה והשלכה, ומייחס לאחרים את הרגשות הקשים שלו עצמו. במלים אחרות, הוא חווה את האחרים כועסים עליו, דוחים אותו, מתעלמים ממנו, או לא רוצים בחברתו. הוא מתוסכל משום שחווה את עצמו כחסר ישע וחסר יכולת, אבל מייחס את כשלונותיו לסביבתו. הוא מתקשה לראות שקשייו החברתיים נובעים מהתנהגותו ומעמדותיו, משמר דימוי עצמי של קרבן חסר ישע וחסר יכולת. לעתים יש פנטסיה בעלת איכות גרנדיוזית, למשל, שהסביבה מתקשה להכיר בגדולתו ובערכו, או שהאחרים אינם טובים מספיק בשבילו, ושמגיע לו יחס מיוחד.פנטסיה זו מובילה באורח בלתי נמנע לאכזבה, פגיעה, תסכול וכעס, אשר מרחיקים אותו עוד יותר מהסביבה. ניתן לסכם שפוביה חברתית הינה תוצאה של מנגנון של תצורת תגובה שבה דימוי עצמי נמוך וכעס על אחרים הופכים להמנעות מאחרים מתוך שכנוע עצמי (לא מודע) שהאחרים הם לא בסדר, ותוך כדי כך משמרים את תלותם בדמויות ההתקשרות הראשוניות, עם השכנוע עצמי שאין להם ברירה.
בטיפול מתחילים בהתמקדות במשמעות הרגשית של הסימפטומים, הבנת גורמי הלחץ (הטריגרים), בפענוח ההסטוריה ההתפתחותית של המטופל שיצרה אותם, ובחקירה של הפנטסיות והרגשות שמופיעים בתוך ההעברה. בדרך זו מנסים לזהות ולחקור קונפליקטים לא מודעים ופנטסיות הגנתיות. המטופל נעשה מודע לכך שחרדותיו נובעות מרגשות חוסר הלימות, קונפליקטים סביב אגרסיה, איום על התקשרות, ואשמה סביב אקסהיביציוניזם וגדלות. החרדה החברתית משתפרת כאשר המטופלים מסוגלים לזהות קונפליקטים אלה וכאר הם מסוגלים לבטא ולהתיר את הפנטסיות שלהם. חווית הטיפול, עם עמדתו של המטפל שהיא לא שיפוטית, אמפאתית, ותומכת, יכולה לעזור למטופל בפיתוח יצוגים יותר מיטיבים של עצם ושל אחרים, ובכך להפחית מהסכנות שהם מייחסים לאינטראקציות חברתיות. בדומה למה שהומלץ ביחס לאגורפוביה, המטפל אינו מדריך את המטופל ישירות להתעמת עם מצבים מעוררי חרדתו, מאחר וכיוון כזה לעכב את התפתחותה של אוטונומיה ולעוות את ההעברה. המטרה היא שהחקירה הפסיכודינמית תפחית חרדות, ואז המטופל ירצה מעצמו להתעמת עם מצבים שקודם לכן נמנע מהם. אך שכיח המצב שהם נוטלים תפקיד פסיבי ומצפים מהמטפל יגיד להם מה לעשות, ואז יש להתייחס לכך ברמת ההעברה, ולפרש את משאלותיהם שהמטפל יקח תפקיד של 'מבוגר אחראי' ופחדיהם מלקחת תפקיד אחראי (ולגדול).
ברמת ההעברה מטופלים אל המצפים באורח לא לגמרי מודע שהמטפל ידחה אותם או יבקר אותם בדומה למה שהם מצפים לו בסיטואציות חברתיות. החשש מהשפלה או מגיחוך יכולה לגרום למטופלים לבטל פגישות או אף לעזוב את הטיפול כולו. הם מצפים לביקורת או לעונש על הפנטסיות הסודיות שלהם לגדלות ולאקסהיביציוניזם, מה שיכול להוביל להסתרתן. הם חוששים שיותקפו על הרגשות והפנטסיות שיש להם ביחס למטפל. יש צורך לעזור להם וליצור אוירה שתאפשר להם לבטא את חששותיהם, ולזהות את הדרכים שבהן ציפיותיהם להשפלה ולביקורת צובעות את יחסיהם.
חלק חשוב של הטיפול בגישה זו הוא לעזור למטופלים להיות מודעים, להיות סובלנים, ויותר מסוגלים לבטא את רגשותיהם ופנטסיותיהם. מטופלים אלה חוששים מלבטא את עולמם הפנימי, מבחינתם כעס הוא מפרק ומאיים. יחד עם זאת רגשות כעס צפויים להופיע ככל שהטיפול מתקדם, ואז יש לעזור להם להבין את המקורות ההתפתחותיים של הכעסים, את הפנטסיות הקשורות אליהם, ומדוע הם נחווים כה מאיימים עבורם. מטופלים יכולים לזהות שיש להם פנטסיות להיות חזקים ובמרכז, אך מתקשים לחבר אותן לחרדותיהם החברתיות. לכן הם נוטים להמעיט לערכן ולבטא חוסר הלימות. המטפל עוזר לו להבין שפנטסיות הגדלות שלו יוצרות אשמה וציפיות שגורמות לחרדה.
ברמת ההעברה הנגדית, מטפלים צריכים להזהר מלהקלע לעמדות של ביקורת תסכול. התסכול נגרם על ידי הפסיביות והתלותיות של המטופלים, וכאשר המטפל לא מתלהב זה מחזק את תחושת חוסר ההלימות של המטופל.

גישות פסיכודינמיות להפרעת חרדה מוכללת:
לאנשים חרדתיים יש בדרך-כל הפנטסיה שהם חייבים לשמר שליטה וערנות כל הזמן, אחרת תתרחש קטסטרופה. אלה עשויים לנבוע מטראומות או יחסים מוקדמים שבהם התקשרות נחווית כשבירה. המטופל נמצא במצב בו הוא מצפה לאובדן, כעס, נזקקות, וצריך לשמור על המטפל בו. אנשים אלה נוטים להמנע מרגשותיהם, ומצד שני, מתקשים לשלוט ברגשות שליליים, ומתקשים להרגיע את עצמם. דאגנות היא דרכם ההגנתית לווסת רגשות אלה. בגלל ההתרכזות שלהם ברגשותיהם הם מתקשים לפענח אותו במישור הבין-אישי. המטפל חוקר את התוכן של דאגותיהם במטרה להגיע אל הפנטסיות המאיימות הלא מודעות. יחסים וטראומות מוקדמות נחקרים במטרה להבין איך נוצרה ההשקפה של המטופל שהעולם הוא לא בטוח. מנסים לזהות מקורות לאיום של איבוד שליטה אם מוותר על ערנותו. הגנות סומאטיות מופיעות כאשר קונפליקטים אינטראפסיכיים אינם מגיעים למודעות. רמזים מגיעים מחקר ההעברה. הטיפול מציע אוריה בטוחה שבה יכולים להופיע משאלות וקונפליקטים מפחידים, כולל ביחס למטפל. אבל גם באוירה בטוחה זו המטופל יכול לחוות איום ביחסים הטיפוליים. יש מקום לחקור נושאים של התקשרות והפרדות.

גישות פסיכודינמיות להפרעה פוסט-טראומטית:
בדומה להפרעות חרדה, סימפטומים מופיעים באורח אופייני אחרי ארועים טראומטיים. בדומה להפרעת חרדה, גם בהפרעה פוסט-טראומטית יש רמה גבוהה של חרדה עם התקפי פאניקה, ונטיה להמנעות. התקפי חרדה נראים כמופיעים ללא גרוי, באמצעות מנגנון ניתוק (דיסוציאציה) שמנתק אותם מהמקור (הטראומטי) שלהם.
הגישה הפ"ד להפרעה פוסט-טראומטית מנסה לחבר את הסימפטומים זה לזה, כלומר, את המצוקה, הדיכאון, החרדה, ההמנעות. הכיוון הוא אינטגרציה של הסימפטומים זה לזה, לסיבתם, ולמצבים הרגשיים שיוצרים אותם. הטראומה הופכת לעדשה שדרכה המטופל מתסכל על העולם. הטיפול עוזר לו לזהות איך הארוע הטראומטי ממשיך להשפיע על הדרך בה הוא חווה את העולם ואת יחסיו. בטיפול יש זהוי של קונפליקטים, כמו אשמה, הזדהות עם התוקפן, כעס. הפחד שהטראומה תחזור בצורה לא צפויה גורם הן למתח הבלתי נפסק והן למנגנונים שמנסים להתמודד עם פחד זה. יש לקחת בחשבון שטיפול עם מטופלי PTSD עשוי להיות ארוך.

טיפול בהפרעות אישיות:
מדובר בעיקר בהפרעות מאשכול C, דהיינו, אישיות נמנעת, תלותית, וכפייתית. אנשים אלה נוטים להיות פסיביים, תלותיים, חסרי ביטחון, פחדי נטישה, ביישנות, רגישות לחוסר הסכמה, המנעותיות, פרפקציוניזם, ומצפוניות.

קשיים שכיחים בטיפול:
מטופלים שמתקשים לבטא את חוויית החרדה שלהם. המחברים מפרשים זאת כהגנה מפני מפגש המטופל עם חרדתו ומשמעותה, ואם זה מתגבר במהלך הטיפול יש לראותה כחלק מההתנגדות בתוך ההעברה.
מטופלים שמתקשים להאמין שמשהו שהמטפל אומר להם יעזור להם. רוב המטופלים מתקשים להאמין ביעילות הטיפול מלכתחילה. חלק קטן ממשיך בספקנותו מול כל דבר שהמטפל אומר להם, ומספרים לו ששום דבר ממה שקרה בטיפול לא עזר להם. חלק מהם סובל גם מדיכאון. נראה שלמטופלים אלה יש פנטסיה של עצמם כמי שאינם מסוגלים להרגיש טוב. לחילופין, אלה מטופלים שהסימפטומים שלהם מגינים עליהם מפני מפגש עם דרישות החיים.
קונקרטים: רוב האנשים שנמצאים בטיפול פסיכודינמי מתרגלים לחשוב בחשיבה פ"ד, ולומדים לראות חשיבה זו כמעצימה. כמה מטופלים , בעיקר עם חרדות פוביות, מתקשים לחשוב על סימפטומים במונחים של קשיים רגשיים פנימיים. התמקדות עצמאית במשמעות רגשית של סימפטומים היא עבורם קשה מאד. הם לוקחים עמדה פסיבית בטיפול ומצפים שהמטפל יקח על עצמו את האחריות לפיתרון בעיותיהם. המחברים ממליצים שהמטפל יתמקד באספקטים השליליים והפסיביים של ההעברה ובפנטזיה של המטופל שהמטפל יקח עליהם אחריות כמו הורה. לעתים מדובר בהגנה מפני חייהם הפנימיים.
התקשרות רגשית לסימפטומים: אתגר בטיפול הוא מפגש עם התפקיד של הסימפטומים החרדתיים בחיי המטופל, ובקשר של התוכן של הסימפטומים עם חיי הנפש שלהם. אך מפגש זה יכול להביא למחשבות ולהרגשות עוד יותר מפחידים, מדכאים, או מייאשים, ולהתחברות לחווית האובדן שלהם. המטופל שסימפטומיו התמעט יכול לחוש ריקנות או שעמום ללא הרגליו הישנים.

 

מקורות:
Busch F. N. & Milrod B. (2009) – Psychodynamic treatment of panic disorder. Chap. 2 in R. A. Levy & J. S. Ablon (eds.) – Handbook of Evidence-Based Psychodynamic Psychotherapy. Humana Press.

Busch F. N., Milrod B. L., Singer M. B. & Aronson A. C. (2012) – Manual of Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy – Extended Range. Routledge, New-York & London.

Connolly M. B., Crits-Christoph P, Shappell S., Barber J. P. & Luborsky L. (1998) – Therapist intervention in early sessions of brief supportive-expressive psychotherapy in depression. Journal of Psychotherapy Practice and Research 7: 290-300.

Crits-Christoph P. (2002) – Psychodynamic-interpersonal treatment of generalized anxiety disorder. Clinical Psychology Science & practice 9: 81-84.

Fairbairn W. R. D. (1952) – An Object-Relations theory of the Personality. New-York, Basic Books.

Klein M. (1975) – Love, Guilt, and Reparation and Other Works. 1921-1945. New-York, Delacorte Press/Seymour Lawrence.

Leichsenring F., Salzer S., Jaeger U., Kachele H., Kreische R., Leweke F., Ruger U., Winkelbach C. & Leibing E. (2009) – Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. American Journal of Psychiatry 166(8): 875- 881.

Milrod B., Leon A. C., Busch F., Rudden M., Schwalberg M., Clarkin J., Aronson A., Singer M, Turchin T., Klass E. T., Fraf E., Teres J. J & Shear M. K. (2007) – A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry 164: 265-272.

Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H. et al (1997) – Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry 154;1571-1575.

Sulivan H. S. (1953) – The Interpersonal Theory of Psychiatry. New-York, Norton.