טיפול דרך הטלפון לפי המודל של ער"ן: השימוש באמפתיה ובהעברה נגדית
Telephone Therapy according to ERAN : Conceptualizing Empathy and Countertransference
צבי גיל, מ.א., מרפאות לבריאות הנפש, גליל מערבי, בי"ח פסיכיאטרי ע"ש פליגלמן ('מזרע'); מכון עמית לפסיכותירפיה, חיפה; ער"ן – אגודה ישראלית להגשת עזרה ראשונה נפשית בטלפון.
Tsvi E. Gil, B. Sc., M.A., Western Galilee Mental Health Clinics, Fligelman (`Mazra`) Psychiatric Hospital; KEDEM Institute of Psychotherapy, Haifa; ERAN – Israeli Association for Telephonic First Aid.
מאמר זה הינה גירסה של עבודת גמר שהוגשה לתכנית לפסיכותיראפיה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב. העבודה נעשתה בהדרכתו של פרופ. אלן אפטר.
המחבר מודה לפרופ. אפטר ולמתנדבי ער"ן שעזרו לו בהכנת העבודה.
כתובת להתכתבות: ת.ד. 3176 חיפה, טל. 04-8100751.
מספר מלים: כ- 6000.
טיפול דרך הטלפון לפי המודל של ער"ן: השימוש באמפתיה ובהעברה נגדית
עבודה זו מציגה אופנות צדדית למדי של פסיכותיראפיה – עזרה נפשית דרך הטלפון ('ער"ן'). המאמר סוקר מודל זה של טיפול לפי עקרונותיו היחודיים ושורשיו בהסטוריה של הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. ניתן לטעון, כמובן, שער"ן אינו פסיכותיראפיה, בהתחשב בכך שהפעילות נעשית על-ידי מתנדבים שאינם אנשי מקצוע, ושלא מתקיימים יחסים רב-פגישתיים. אך עבודה זו מנסה להמשיג פעילות יחודית זו דרך מושגים שהינם ידועים ובסיסיים בפסיכואנליזה ופסיכותיראפיה – אמפתיה והעברה נגדית. מושגים אלו נסקרים בקצרה, ונטען כי מתנדב שעבר הכשרה יכול להשתמש בהם ביעילות, להשגת יחסים טיפוליים ועזרה. אמפתיה, העברה, והעברה נגדית נוצרים, בעצם, כמעט בכל מפגש בין-אישי, והם רוכשים את ערכם הטיפולי באמצעות שימוש מודע ומיטיב מצידו של המתנדב הטלפוני. כאשר רואים פסיכותיראפיה דרך הגדרה רחבה וגמישה, הלוקחת בחשבון תרומות מהפסיכולוגיה ההומניסטית והתפתחויות בפסיכואנאליזה עצמה, ניתן לראות עזרה הנעשית דרך הטלפון כסוג של פעילות תרפויטית, שיעילה במיוחד במצבים של משבר או כאשר נדרש מרחק. פעילות זו יכולה להניב מגוון של תוצאות טיפוליות, מתמיכה והקלה ועד שינוי וצמיחה.
טיפול דרך הטלפון: השימוש באמפתיה ובהעברה נגדית
עבודה זו מציגה אופנות (MODALITY) צדדית למדי של טיפול נפשי – עזרה נפשית דרך הטלפון. סוג זה של עזרה נפשית התפתח בכמה קוים מקבילים. קו אחד הוא של עזרה הומניטרית המתבססת על נצרות טובה, כמו זו של ה-SAMARITANS בבריטניה (ר' (1)). קו אחר נובע מהעקרונות של פסיכיאטריה קהילתית (2), פסיכיאטריה מונעת (3), סואיסידולוגיה (4, 5), ומודלים של התערבות במשבר (ר' למשל 6-8); כיוון זה התפתח בעיקר בארצות הברית (ר' למשל (9). קו נוסף הוא זה שפיתחו פסיכונאליטיקאים ופסיכותרפיסטים, מתוך התמודדות עם המציאויות המגוונות של עבודתם (קו זה ידון בנפרד בהמשך).
עבודה זו תנסה להראות כי עזרה טלפונית היא אמנם עזרה נפשית, סוג של טיפול נפשי, אם מצליחים לראות את הטיפול הנפשי בפרספקטיבה רחבה. העבודה תדון, איפוא, בפרספקטיבה זו.
יחד עם הדמיות (SIMILARITY) של עזרה טלפונית לאופנויות אחרות של פסיכותיראפיה, ישנם גם הבדלים. חלק מהבדלים אלה נובעים מהבדלים במשתני המצב, והם ידונו; אך ההבדלים היותר מהותיים קשורים לתהליך העזרה עצמו. מטפל טלפוני אינו 'סתם' עושה אותו דבר עצמו, כמו בטיפול פנים אל פנים, רק בטלפון; המטפל הטלפוני עושה דברים דומים, אך גם שונים. השוני, כך תנסה עבודה זו להראות, הוא בהדגשה של משתני אמפתיה, ובהמשגה מסוימת של מונחי העברה והעברה נגדית – וזאת על חשבון הדגשה של משתני תיאוריה, אישיות, פסיכופתולוגיה, והתפתחות של קשר רב-שיחתי. העבודה תדון, איפוא, בהרחבה מסוימת, במהות של מושג האמפתיה ובישומו בתהליך של העזרה הטלפונית, ותדון בהרחבה פחותה במושגי ההעברה וההעברה הנגדית; וכן תנסה להראות כי העזרה הטלפונית היא אמנם סוג של טיפול נפשי, גם כאשר נעשית על-ידי אדם שאינו פסיכותרפיסט במובן המקובל של המונח, וגם כאשר העוזר במידה רבה אינו מודע למימדיה של השיחה אותה הוא מנהל.
עזרה נפשית בטלפון: המודל של ער"ן
התערבות טלפונית מוגדרת על-ידי מספר עקרונות שרלבנטיים לענייננו, ואלו הם:
- ההתערבות נעשית רק בטלפון. אין המשך של פגישות פנים אל פנים. במידה ויש צורך בהמשך טיפול, מכל סוג שהוא (פסיכותרפויטי, פסיכיאטרי, רווחתי, משפטי וכדומה) הפונה מופנה אל השירות המתאים. במובן הזה ההתערבות הטלפונית היא אך חוליה בשרשרת רחבה יותר של בריאות נפש קהילתית (10).
- ההתערבות היא אנונימית. הפונה אינו מתבקש להזדהות. העונה חייב שלא להזדהות.
- יחידת ההתערבות היא שיחה חד-פעמית. במידה והפונה מתקשר יותר מפעם אחת, כל שיחה עימו נעשית בפני עצמה. לא נוצר תהליך רב-שיחתי.
שלושה כללים אלה יוצרים יחסים טיפוליים מיוחדים, אשר ננסה לעמוד עליהם להלן.
מבחינתו של הפונה, העונה הינו דמות פנטסיונית. הפונה אינו יודע את גילו של העונה, צורתו, ואינו יכול לקלוט מידע לא-מילולי, כמו תנוחות גוף והבעות פנים. בדרך-כלל הוא יכול לנחש, כמובן, את מינו. מצב זה מאפשר לו, כפי שנראה להלן, להשליך על העונה רגשות, עמדות ותפקידים, ולייחס לו עמדות, התנהגויות ותכונות, אשר נובעים מעולמו שלו, של הפונה. השלכה ויחוס אלה הם, בעצם, מה שנקרא בפסיכותיראפיה – העברה.
החד-פעמיות של השיחה יוצרת על שני הצדדים המעורבים בה, אך במיוחד על העונה, לחץ מאד מסוים. העונה יודע כי מה שהוא יכול לעשות עליו לעשות עכשיו – בשיחה הנוכחית. בהתערבות כזו אין שלב מובחן של קבלה (INTAKE), לקיחת אנמנזה, קביעת אבחנה, או התיעצות עם צוות טיפולי לקביעת תוכנית טיפולית והערכה פרוגנוסטית. העונה יודע ויותר מכך, מרגיש, כי הוא חייב לתת כל מה שיש לו כעת. לא תהיה הזדמנות שניה. מצידו של העונה מצב זה יוצר, איפוא, איכות של העברה נגדית, שמאופיינת בלחץ, בהשקעה, בחרדה למהלך השיחה ולגורלה. עמדות אלה מועברות אל הפונה, אשר גם אם אינו מודע להם בתחילת השיחה, הוא קולט אותן יותר ויותר עם התקדמותה. הפונה, כמובן, אינו חייב לדעת את העקרונות שנמנו לעיל. במידה ויש לו משאלות החורגות מכללים אלה הם מובהרים לו (למשל, אם רוצה לקבוע שיחה פנים אל פנים, אם מבקש מידע על העונה, וכדומה). אך כמו בטיפול, העקרונות הללו הם אימפליציטיים, סמויים מהעין עד שמאתגרים אותם. במהלך השיחה הפונה מוצא שהעונה, שהיה בהתחלה קשוב, מקבל, אמפתי, סבלני, נעשה יותר דירקטיבי, במובן שהוא מכוון את השיחה ומוליך אותה לקראת סיומה. התנהגות זו של העונה, שהפונה כמעט בהכרח מרגיש בה עם התקדמות השיחה, היא הפועל היוצא של העמדה שלו, שמוכתבת על-ידי ידיעת העקרונות לעיל.
בשיחה הטלפונית מגבלות השיחה אינן נאמרות מראש, אלא במקרה שהפונה שואל זאת במפורשות. וגם אז אין מדובר במסגרת קשיחה של חמישים דקות. לכן התשובה המקובלת היא ש"נדבר כמה שיהיה צורך". ואמנם, הכלל שהוזכר לעיל מדבר על שיחה חד-פעמית, אך אינו קובע את אורכה. השעון הפנימי של העונה אינו, איפוא, של חמישים דקות בהכרח, אך הוא שעון של שיחה יחידה. ככל שהשיחה נמשכת, והעונה מרגיש שהיא מיצתה את עצמה, שהוא קיבל את כל המידע שרלבנטי, שנתן את כל ההתערבויות שעלו בדעתו, ושנבדקו כל האפשרויות, הוא שואף להביא את השיחה לסיומה, בדרכים דומות לאלו שהוזכרו לעיל – בתוכן ובאינטונציה של דבריו. בניגוד לשיחה הטיפולית פנים-אל-פנים, אין הוא יכול להשאיר דברים להעשות לפעם הבאה, שלא תהיה; אין הוא יכול להציע לפונה, שהוא באורח אופייני מוצף מבחינה רגשית, להשאיר משהוא לפעם אחרת.
האנונימיות של השיחה והיותה טלפונית בלבד גורמים לעונה להעברה נגדית דומה לזו של הפונה – דהיינו, שהוא בורא את הפונה בדמיונו, מלביש לו בשר, צורה ובגדים, מיחס לו תכונות, התנהגויות, ואף עבר. באורח כמעט בלתי-נמנע הפונה מספר על עצמו יותר משהעונה מספר על עצמו, ובדרך-כלל העונה גם שואל אותו שאלות שנועדו לספק מידע שנחוץ כדי שהעזרה תהיה אפקטיבית. העונה אינו שואל לפרטים מזהים, אך מבקש מידע רלבנטי שיכול לעזור להבנת הבעיה, זהוי כוחותיו של הפונה, וכדומה, כך שהתוכן והכמות של המידע שמועבר דומים למדי לזה שבשיחה טיפולית רגילה. יחד עם זאת, הפונה אינו מרגיש שהוא נחקר כדי למלא טופס או תיק. אף כי הפונה רשאי לסרב לענות על שאלות אלה (ובלי שתפגע זכותו לקבל עזרה טלפונית), הרי סירוב עקבי לכשעצמו יוצר יחסים טלפוניים מסוימים ונותן אופי מסוים לשיחה – מה שאולי אפשר לכנות התנגדות.
עזרה טלפונית בהקשר של פסיכואנאליזה ופסיכותיראפיה:
גרומט (11) סוקר את התחום של טיפול טלפוני. לדעתו הטלפון הוא שימושי עבור מטופלים אמביוולנטים, או שהם ברמה נמוכה של שליטה רגשית, וזאת בזכות האינטימיות הקולית שהטלפון מציע, לעומת הפרטיות החזותית. מדיום זה מאפשר למטופל להשמר מפני מה שהוא חווה כחקרנות האומניפוטנטית של המטפל. הטלפון יכול לעזור להתגבר על רגשות כמו בושה או מבוכה, שכרוכים בבקשת העזרה, או בחשיפה ובדיון של נושאים עדינים. הטלפון מוהל את ההעברה לרמות נסבלות, ומאפשר למטופל לשמור על רמות יותר נוחות, מבחינתו, של שליטה על המצב. הוא מקל על מטופלים אשר מרגישים מוצפים מהנוכחות הפיסית של אדם שני, ועל-ידי עושר המידע החושי המאפיין מפגש אישי. מטופלים יכולים להרגיש הקלה כאשר הם חוששים שסיטואציה טיפולית סטנדרטית תפגע בהם או תשפיל אותם. עבור אחרים, הפניה לטיפול משמעה הודאה בכישלון ובתבוסה, וטיפול טלפוני הינו מבחינתם 'אמצע הדרך'. סוג זה של טיפול מאפשר למטופל להרגיש יותר שליטה על מימדי הסיטואציה (למשל, ה-SETTING). אנשים מפוחדים ומבודדים, למשל, נוטים לדבוק בסביבות מוכרות, בהן הם מרגישים יותר בטוחים, וזה מאפשר להם ליצור קרבה מסוימת. במצב כזה הם פחות עצורים ופחות צריכים לשמור על עצמם (12). לדעתו של גרומט, בעוד בשטחי הרפואה האחרים אין תחליף לבדיקה הפיסית, הרי בפסיכיאטריה החלק השיחתי הינו מרכזי, ולכן אין מניעה להשתמש בטלפון. יחד עם זאת, השמרנות האופיינית הביאה את הפסיכיאטריה לטלפון בעיקר דרך מרכזי ההתערבות במשבר, שנוסדו בבריטניה ובארצות-הברית החל מאמצע המאה הנוכחית.
לינדון (13) מדווח על נסיונו בשיחות טלפוניות עם אנשים שהיו בטיפולו (הקונבנציונאלי). שיחות כאלה הן לדעתו מוצדקות ושימושיות כאשר, מסיבות אובייקטיביות, נוצר מרחק גיאוגרפי בין המטפל למטופל, או, כאשר דוקא בגלל הפתולוגיה של המטופל (למשל מטופל פרנואידי המיחס ערך מאיים למשרדו של המטפל, או מטופל גבולי, שמפחד מאחוי עם המטפל) שיחות טלפוניות הן שמאפשרות את הטיפול.
בדרך-כלל מטפלים מיחסים לשיחה טלפונית עם מטופל ערך תמיכתי בלבד. השיחות הללו הן בדרך-כלל קצרות, ואינן מחויבות בתשלום. חלק מהמטפלים סבורים כי שיחות כאלה מוצדקות רק במקרי חירום. נראה שמטפלים חשים, או חוששים, שמטופלים משתמשים בשיחות אלה כדי ליצור או לשמר מרחק בינם לבין המטפלים – להמנע מאינטימיות, כאשר יש לה עבורם ערך מאיים. אך ישנם יוצאים מהכל, כמו שאול (14) ורוברטילו (15) הרואים בשיחות אלה פגישות (SESSIONS) טיפוליות לכל דבר. לינדון (16) סבור כי מטופל יכול להשתמש בטלפון כדי להמנע מאינטימיות וליצור מרחק, כפי שיכול להשתמש למטרה זו בכל מרכיב אחר של השיחה הטיפולית, כמו אסוציאציות חופשיות או דיווח על חלומות; אך שיחות טלפון, לכשעצמן, אינן יוצרות ריחוק באופן אוטומטי. מכל מקום לינדון (13) מרגיש כי העדר הנוכחות הפיסית של המטופל מקשה עליו – יוצרת מעין חסך או התנזרות (ABSTINENCE) במהופך. לינדון מסכם, איפוא, כי למרות שהוא רואה יתרונות רבים בעבודה טיפולית בטלפון, הוא (וככל הנראה רוב המטפלים) נמנעים ממנה, בגלל המגבלות שלו כמטפל – ההרגל והצורך שלנו לראות את מטופלינו לפנינו, לצפות במימיקת הגוף והפנים שלהם, לחוש את האויר הנמצא בינינו.
שאול (14) מתאר מקרים שבהם דוקא הריחוק הטלפוני הפחית את הפחד של המטופל מאינטימיות. במלים של וויליאמס ודאודס (12), אם המטופל יכול לעשות את המטפל כפי שהוא רוצה (כלומר, לדמיין אותו), אזי הוא יכול לעשות אותו כפי שהוא צריך (כלומר, תרפויטי). טיפול טלפוני, לדעת מרמלשטיין והולנד, משווה (EQUALIZE) בין המטפל והמטופל (17). המטופל יכול לסיים את השיחה מתי שהוא רוצה, יש לו השפעה רבה יותר על כללי השיחה, וזה מאפשר לו להיות פחות שמור. גרומט (11) סבור שטיפול טלפוני מזרז יצירה של יחסי העברה עם דמות של הורה או אח בוגר. העברה זו חשובה במיוחד בהתערבויות במשבר ובטיפול תמיכתי, בהן נחוץ מגוון של התערבויות כמו יעוצים, סוגסטיות, ומניפולציות. הסיכון, לדעת מרמלשטיין והולנד, הוא שהטיפול הטלפוני יהפוך לאינטראקציה חברותית או שיחת רעים גרידא. אך לדעתם סיכון זה תלוי באישיותו של המטפל ובאינטראקציה היחודית שנוצרת בינו לביו הפונה, ופחות ב'טלפוניות' של השיחה.
מרמלשטיין והולנד (17) דנים בטיפול פסיכותרפויטי בחולי סרטן, טיפול שנעשה בטלפון בגלל הקושי הפיסי של המטופלים להגיע למרפאתו של המטפל. להערכתם של מחברים אלו, כחמישה-עשר אחוז מהמגעים הראשוניים ברפואה ראשונית נעשים דרך הטלפון (לפי (18).
לאחרונה דווח על התערבות טלפונית אצל אנשים הסובלים מהפרעות אכילה (19, 20). מדובר בתוכנית מובנית של טיפול טלפוני, אשר עבורו משלמים הפונים. בתוכנית הטיפול מספר שיחות הערכה, עשר שיחות טלפוניות, ושיחות מעקב. בעוד השיחות מתחילות לפי קוי טיפול התנהגותיים – התמקדות בהרגלי האכילה של הפונה – הרי ככל שהקשר בין הפונה והעונה מתפתח, השיחות רוכשות אופי יותר דינמי, ומתמקדות ברגשות וביחסים.
פסיכותיראפיה ומעבר: גישה רחבה לטיפול נפשי
פסיכותיראפיה, לפי עמדה הומניסטית, הינה סוג של יחסים אנושיים טובים (21). גם בתוך הפסיכואנליזה קיימת הגישה ש-"IT'S THE PERSONAL RELATION THAT IS THERAPEUTIC" (פיירברן, לפי (22)). גישה כזו נמנעת מטכנולוגיות פורמליות ומראייתו של הפונה, או המטופל, כאדם עם מחלה. מטרתו של הטיפול היא לתת למטופל את החוויה של מגע עם אדם אחר, ולאפשר לו העברה (הכללה) של חוויה בין-אישית אותנטית זו, לתחומים אחרים של חייו (23).
לפי עמדה אקזיסטנציאליסטית הפתולוגיה המוצגת בפנינו היא במידה רבה חוסר היכולת להרגיש, הנטיה לניתוק ולהמנעות מיחסים קרובים (24). עמדה קרה, מתנשאת, מתבדלת ומנותקת שמציג הפציינט היא, לאמיתו של דבר, לפי סטור (25) מסיכה מורכבת להשתוקקות המודחקת לאהבה. התרופה לכך היא, איפוא, גישה משתתפת, קרובה ורגישה.
בנוסף לפירוש של המודע ושל ההעברה, טיפול פסיכולוגי כולל גם תמיכה, שחרור של רגשות, שכנוע וסוגסטיה, תובנה ועצה (26). ר. לזר (27) סבורה כי, בהשוואה לפסיכונאליזה, הפסיכותיראפיה הדינמית מתייחדת דוקא בהדגשת החשיבות של הקשר הטיפולי עצמו על המימד הדיאלוגי שלו כאמצעי לשינוי, לצד ואולי אף מעבר לתחום התובנה. נראה כי לעומת הגישה המסורתית המבקשת לפרש את ההעברה, הגישה המודרנית מבקשת להתיחס למטופל, תוך לקיחה בחשבון של ההזדהויות וההשלכות שהוא עושה על המטפל (28).
מדיווח קוריוזי משהוא על פסיכואנליזה ביפן, מדווח רולנד (29) על 'פסיכואנליזה ללא פירושים'. הוא מציין בהתפעלות את התרשמותו, כי מטופלים הפיקו תועלת רבה מטיפולים בהם לא ניתנו פירושים. רולנד מסביר תופעה זו בהקשרים תרבותיים. היפני מצפה שהשני לא יחדור אליו, אלא יחוש את הרגשות והצרכים שלו ושל עולמו הפנימי, ויהיה מגיב ומזין. מטפלים ששואלים הרבה שאלות נחווים כמטופשים או כעולבים וחודרניים.
באלינט (30) סבר שיצירה ושימור של יחסי עבודה עם המטופל, חשובים לא פחות – ולעתים קרובות אף יותר – מאשר נתינה של פירושים נכונים. לשון אחרת לתיאור אותה גישה היא כי יצירה של יחסי אובייקט הולמים, בין המטפל למטופל, הינה תרפויטית יותר, במקרים מסוימים, (בעיקר בפתולוגיות היותר קשות), מאשר פירוש של יחסי האובייקט של המטופל. לשם מימוש מוצלח של גישה כזו, על המטפל להמנע מלדבוק באופן ריגידי באותם יחסי אובייקט שמוכרים לו (למטפל), ואשר בהם הוא מרגיש בטוח. המטפל שומר על מרחק אופטימאלי מהמטופל – לא קרוב עד כדי כבילה, לא רחוק עד כדי נטישה. באלינט משתמש בדמוי יפה כאשר משווה את הדרך שבה מנהל המטפל את השיחה, למים שנושאים עליהם את הסירה. בשיחה כזו המטפל, מצד אחד, אינו מביא את עצמו כאומניפוטנט, ומצד שני, אינו מאפשר להרוס אותו. במונחים של וויניקוט, אותו מצטט באלינט, המטפל מהווה GOOD ENOUGH ENVIRONMENT. (מאוחר יותר מונח זה הוחלף ל-FACILITATING RNVIRONMENT, על-ידי וויניקוט עצמו, או לתפישת המטפל כ-MEDIATOR OF THE ENVIRONMENT על-ידי ר. שפיץ). באלינט עצמו אף מרחיק לכת, כמדומה, וקורא ליחסים אלה, שנוצרים בטיפול, לא פחות מאשר 'אהבה ראשונית'! אהבה זו מוצעת ומוקרנת מעצם נוכחותו של המטפל והתנהגותו, לא דוקא על-ידי משהוא מסוים שהוא אומר או עושה. המטפל מספק זמן ותווך (MILIEU) – זמן שחופשי מגרויים, פתויים, ודרישות, מה שמאפשר למטופל למצוא את עצמו, לקבל את עצמו, ולגלות את דרכו שלו אל עולם האובייקטים.
רוג'רס (31) סבור שהאלמנט החשוב ביותר בטיפול הוא האיכות של האינטראקציה בין המשתתפים – והיא חשובה יותר מידע אקדמי, מהדרכה מקצועית, מאוריינטציה או מטכניקה. במלותיו התמציתיות של וולף, "לא כל-כך חשוב מה אתה עושה, חשוב מי אתה" (32). עבור רוג'רס, מודעות היא הינה הבנה אמפתית:
"When the therapist can grasp the moment to moment experiences occurring in the inner world of the client as the client sees it and feels it, without losing the separateness of his own identity in this empathic process, then change is likely to occur " (31, p. 49).
כאשר מתקיימת אמפתיה אמיתית אין צורך בפירוש, כי האמפתיה האמיתית מגיעה גם להקשר, למקור ולסיבה של הרגשות של הפציינט (33).
רוג'רס מונה ששה תנאים שכל אחד מהם הכרחי, וכולם ביחד מספיקים, להשגת שינוי באישיות:
מגע פסיכולוגי בין שני אנשים.
המטופל נמצא במצוקה, הגורמת לחרדה או לפגיעות.
המטפל שלם עם מה שהוא עושה.
המטפל חווה קבלה בלתי מותנית (UNCODITIONAL POSITIVE REGARD) כלפי המטופל.
המטפל חווה הבנה אמפתית במסגרת היחוס של המטופל, ומתאמץ לתקשר את הבנתו זו למטופל.
קבלה אוהדת והבנה אמפתית מושגות ומועברות. (34).
בעקבות רוג'רס הוצע שחוויה בין-אישית (בין המטופל למטפל) טובה (חיובית), הינה שימושית עבור המטופל לא פחות מאשר הבנה (דרך פירושים) של המקורות לקשייו. עמדה לא שיפוטית, משתתפת (COMPASSIONATE), חמימה ודואגת (CONCERNED) הינה בעלת ערך טיפולי חיוני (35).
ברגר (36) מסכם, כי בויכוח בין האינטרפרטציה לבין היחסים כגורם טיפולי, הפסיכותיראפיה הדינמית רוצה את שניהם.
אמפתיה:
שורשי המונח 'אמפתיה' נמצאו בגרמניה במחצית המאה התשע-עשרה, בכתביהם של פרידריך פישר (VISCHER) ותיאודור ליפס (LIPPS) (לפי ריד, בתוך (37)). דרווין (38), בלי להשתמש במונח 'אמפתיה' (אשר לא היה עדיין מוכר בשפה האנגלית בתקופתו) סבר ש"… ניתן להסביר סימפתיה בכך שכאשר אנו רואים או שומעים סבל של האחר, זה מזכיר לנו את הסבל שלנו. זה אמנם קורה בעיקר כאשר מדובר במישהוא שאנחנו אוהבים, אך זה אפשרי גם עם מישהוא שאין לנו כלפיו כל רגש". נראה שהמלה נכנסה למלון האנגלי בשלב מאוחר, בשנת 1903, בהקשר של הפילוסופיה של האסתיטיקה, כתרגום למלה הגרמנית EINFUHLUNG, שמשמעה TO FEEL INTO או FEEL WITHIN (36). יחד עם זאת, המונח נכנס בתנופה רבה למלון הפסיכולוגי (בביליוגרפיה של המושג אמפתיה נמנו בשנת 1911 161 פריטים!) (39). בשימוש יום-יומי המלה משמשת לתיאור אדם שרגיש לצרכים ולרגשות של זולתו. לפי מלון אוקספורד, אמפתיה היא היכולת להכנס לחוויה או להבנה של דברים או רגשות שמחוצה לנו, ולפי מלון וובסטר, אמפתיה היא היכולת להשתתף ברגשות או ברעיונות של האחר. לדעת פרויד (1908) אמפתיה היא היכולת לשים את עצמנו במקומו של מישהוא אחר. ברגר (36) סבור שאמפתיה מציינת את היכולת לדעת באופן רגשי מה שהאחר חווה, מתוך מסגרת היחוס של אותו אחר. הגדרה פסיכואנאליטית מורכבת יותר היא של אמפתיה כ' צורה מיוחדת של תפיסה של מצב פסיכולוגי או חוויות של אדם אחר, ידיעה אמוציונאלית של אדם אחר, שאינה אינטלקטואלית. להיות באמפתיה פירושו להיות מסוגל באופן ארעי להתחלק בחוויה ובהרגשות של אדם אחר' (40). רוג'רס מגדיר אמפתיה כ"היכולת של המטפל לתפוס חוויות ורגשות בצורה מדויקת ורגישה, ולהבין את משמעותן" (41). נראה שאמפתיה תפסה את מקומם של מונחים כסימפתיה או חמלה בהתיחסות לרגשותיהם, ובמיוחד לסבלם ומצוקותיהם, של הזולת (אוליניק בתוך 37).
במונחים יותר יום-יומיים אמפתיה מציינת רגישות לאחרים, חיבה, מודעות לצרכיהם, אהדה לסיבותיהם וערנות לרגשותיהם. אדם אמפתי, בקצרה, הוא אדם טוב (שלזינגר בתוך (37)). התיחסות אמפתית משמעה הקשבה והגבה לרכיבים הרגשיים בתקשורת של המטפל, יותר מאשר לתוכן של דבריו. ההתמקדות היא על מה שהמטופל מרגיש ביחס למה שהוא אומר, יותר מאשר על מה שהוא אומר.
במודל של ער"ן, כפי שמועבר בתוכניות ההכשרה של המתנדבים, מודגש כי ער"ן אינו מומחה לתכנים, אלא לתהליכים. במלים אחרות, ער"ן אינו שירות יעוצי המתמחה בתחום מסוים של בעיות או אוכלוסיות (בהשוואה לקוי טלפון אחרים – למשל, של הפרעות אכילה, של בחורות שנכנסו להריון, של חולי נפילה, של הומוסקסואלים או עולים חדשים), אלא מתמחה במימדים של שיחה עוזרת. המתנדב אינו מנסה למצוא את היעוץ המתאים לבעיתו הספציפית של הפונה (או לפחות, לא כקו ראשון ועיקרי של העזרה, אף כי יעוץ לכשעצמו כמובן אינו פסול), אלא למצוא מסילות לליבו של הפונה: ליצור עמו קשר, יחסים אנושיים טובים, החוויה של מגע אותנטי עם אדם אחר – אשר הם אמצעי הרפוי, העזרה, או ההקלה. יצירת הקשר נעשית לא מתוך עמדה של מומחיות של המתנדב, אלא מתוך יכולתו להיות אמפאתי – להרגיש עם, להבין, לתפוס בצורה רגישה, להכנס לחוויה של הפונה, להתחלק ולהשתתף עימה, להיות סימפטי וחומל.
בעקבות באש (42) ניתן לראות את האמפתיה כתהליך של בדיקת השערות – יצירה של היפותיזות ביחס לחוויה הפנימית של האחר. היפותיזות אלו נתונות לאימות או להפרכה, דרך הדיאלוג שנוצר; כל צעד כזה מגביר את דיוקן ואת עומקן. אמפתיה, איפוא, אינה זהה לסובייקטיביות, שרירותיות, או לקפריזיות. היא אינה תהליך פרימיטיבי, על-טבעי, אינטואיטיבי או טלפטי. לעומת זאת, אמפתיה היא תהליך של הבנה לעומק, אשר משתמשת ב-, או לוקחת בחשבון, תקשורת רגשית. ההנחה שהאחר (המטופל) דומה לנו במידה מספקת כך שנוכל ליחס לו מחשבות, רגשות, תכונות, עמדות ומניעים שיש לנו, אינה השלכה כפשוטה, אלא פונקציה נורמלית, אשר באש (42) קורא לה הכללה, והיא שמאפשרת, בכלל, את היכולת להתקשר עם השני, להבין אותו ולטפל בו. לדעתו של סאליבן (43) הדמיות (SIMILARITY ) בין אנשים – וכמובן בין המטופל למטפל – היא גבוהה מהשוני ביניהם, וזה נכון גם כאשר מראש אפשר לטעון לשוני רב (למשל, בין מטפל שפוי למטופל פסיכוטי). האמפתיה כרוכה ב-DE-CENTERING – המטפל שם את המטופל, ולא את עצמו, במרכז. במלים של ביואי (44) – המטפל מוותר באופן זמני על האגו שלו לטובתו של האחר. האמפתיה היא, איפוא, אמצעי להשגת מידע – כמו תהליכים לוגיים של הסקה (ריד בתוך 37; 44). יחד עם זאת היא יכולה להתרחש גם בספירות הלא מודעות של המטפל. האמפתיה היא תהליך פעיל וגנרטיבי, יותר מאשר תכונה ׁ(CAPACITY) של המטפל (45). במלותיו של קוהוט, "אמפתיה הדרך שבה אדם אוסף נתונים פסיכולוגיים על אנשים אחרים, מדמיין את החוויה הפנימית שלהם, גם כאשר זו אינה נתונה לתצפית ישירה. דרך אמפתיה אנו מצליחים לשפוט, באקט יחיד של הכרה, קונפיגורציות פסיכולוגיות מורכבות, שאחרת היינו יכולים להגדירן רק באמצעות עבודת איסוף מרובה, אשר עשויה להיות מעבר ליכולתנו, אם תיעשה בצורה שיטתית" (46).
שיחת ער"ן מתחילה במצב שבו העונה אינו יודע ולא כלום על הפונה. איסוף הנתונים הפסיכולוגיים מתחיל עם הדרך שבה הפונה נשמע, איכות קולו, שטף דיבורו, הטון הרגשי שבו הוא נשמע, לא פחות מאשר לפי המידע שהוא מוסר. תוך שהעונה מנהל את השיחה הוא מנחש, משער או מדמיין את המצב הרגשי והחוויה הפנימית בהם נמצא הפונה. כל משפט בשיחה הוא שלב לבניה, לאישוש או להפרכה של השערותיו של העונה. האמפתיה היא, איפוא, גם נקיטת עמדה מצידו של העונה – עמדה מבינה, אוהדת, חומלת ומיטיבה, וגם דרך להבנה אמיתית, רגשית, של הפונה.
העברה והעברה נגדית בהקשר של אמפתיה
אם אמפתיה היא עמדה רגשית המתעוררת אצל המטפל, אזי ניתן לראותה, בהקשר רחב, כחלק מההעברה הנגדית שלו (47). ברגר (36) מציין כי לעתים קרובות קשה, בעצם, להבחין ביו אמפתיה להעברה נגדית. במקרה זה עולה הדיון של מהי העברה נגדית – האם היא משהוא המתרחש אצל המטפל? או האם היא נגרמת על-ידי המטופל? האם העברה נגדית היא החוויה הפרטית של המטפל (מתוך אישיותו, עברו, רגשותיו, חוויותיו והאוביקטים המופנמים אצלו), או שהיא שיקוף או הדהוד של מה שקורה אצל המטופל?
פרויד הכניס את המושג של העברה נגדית במשנתו ב- 1910 (48, 49), כאשר ראה אותה כתגובתו של המטפל למה שהמטופל 'עושה' לו, להשפעה של המטופל על רגשותיו של המטפל. נראה כי בהסטוריה של הפסיכואנאליזה השתנתה הראיה של המטפל מהיותו 'מסך לבן' להשלכותיו של המטופל, לתפישה של המטפל כאדם עם עבר, מחשבות, עמדות ורגשות משלו, המשתתף בצורה הדדית ביחסים שנוצרים עם המטופל (50, 51).
בתפישתה של היימן (52) העברה נגדית היא סך כל הרגשות שהמטפל חווה ביחס למטופל. בהגדרה זו נראה לי ברור למדי שתחושה של אמפתיה ביחס למטופל, הינה מקרה פרטי, או חלק, מסך ההעברה הנגדית של המטפל. ברור מזה, ולזה גם התכוונה פ. היימן, שהעברה נגדית אינה לכשעצמה משהוא שלילי – היא פשוט מתארת משהוא שמתקיים בלאו הכי, שעל המטפלים להיות מודעים לה ולהשתמש בה בצורה מועילה. ובלשונה של היימן, "My thesis is that the analyst`s emotional response to his situation represents one of the most important tools for his work".
העברה נגדית 'נורמלית' היא מה שפרויד קרא 'ניטראליות אוהדת', שמשמעה, שהמטפל מעוניין בטובתו של המטופל, בלי שהוא, המטפל, מעורב רגשית בקונפליקטים של המטופל. המטפל הזה הינו סובלני ולא שיפוטי, אך בהחלט לא אדיש וגם לא מתמסר.
מתנדב של ער"ן אמור לגלות בדיוק ניטראליות אוהדת זו. לא רק שאין הוא מזדהה עם הפונה (הפונה יכול להיות, למשל, אב שמקיים יחסים מיניים עם בתו – התנהגות הנדחית בתעוב על-ידי העונה), אלא שבדרך-כלל גם אין הוא מכיר מספיק את הפונה כדי להיות מעורב בקונפליקטים הרגשיים שלו. העונה משתמש בחוויה הרגשית שלו עצמו כאדם כדי להבין את חוויתו של הפונה. הוא מראה לו, בכוונה תחילה, סבלנות, סקרנות, התעניינות, אהדה. יחד עם זאת אין הוא מתחייב להסכים עם הפונה, להזדהות עם עמדתו הרגשית. ההתחברות של העונה היא לעצם פניתו של הפונה, אשר מעידה על מידה כלשהיא של מצוקה נפשית, של קונפליקט, של חוסר אונים, ולאו דוקא לבעיתו המוצהרת של הפונה, אשר עשויה לעורר התנגדות, ביקורתיות, או תיעוב. רגשות אלה של העונה – התנגדות, ביקורתיות ודומיהן, הן בדיוק ההעברה הנגדית המתעוררת בו. הוא אמור להיות מודע להן לא רק כדי לנטרל אותן, על מנת לאפשר עמדה אוהדת; הוא גם אמור להיות מודע להן על מנת להבין כי הן משקפות אספקטים בעולמו של הפונה. אפשרות אחת לאספקטים אלה היא שהפונה עצמו מרגיש ביקורת או דחיה ביחס לאלמנטים באישיותו או בהתנהגותו. אף כי הוא עצמו, הפונה, עשוי להדחיק, להכחיש, או לפצל חוויות שליליות אלה, הרי חוויתן על-ידי העונה מעידה על קיומן. אפשרות אחרת, שאינה סותרת את הראשונה, היא כי מה שהעונה מרגיש משקף את עמדתם הרגשית של אנשים אחרים בחייו של הפונה. למשל, פונה מתלונן על כך שמרגיש מבודד ודחוי; בשיחה הפונה מרגיש כלפיו תיעוב, ומבין שתגובה רגשית כזו אצל אנשים בסביבתו הטבעית של הפונה היא זו שגורמת לו להיות מבודד ודחוי. מדובר, אם כן, באפשרות של שימוש במנגנון של השלכה הזדהותית, אשר מעביר לעונה רגש שהפונה אינו מודע לו, אך מחולל ומחיה אותו בהרגשותיו של העונה. המודעות להרגשה זו אצל העונה עוזרת לו להבין את התגובה בה נתקל הפונה בחייו הממשיים, באינטראקציות החברתיות שלו. במובן הזה, האמפתיה, כחלק מהעברה נגדית, היא כלי טיפולי להבנה של הפונה, ולשיקוף אספקטים אצלו אשר אינו מודע להם.
אף כי ההעברה הינה מושג מרכזי בגישה הפסיכואנאליטית, הרי קיומה אינו מותנה בקיומו של מפגש אנאליטי לפי כל כליו. ניתן לראות העברה כמשהוא שקורה בכל מפגש בין אנשים – כעיוות מסוים של ההווה המושפע על-ידי העבר, מה שסליבאן קרה PARATAXIC DISTORTIONS (43). לדעתה של מלאני קליין 'אין יחסים בלי עקבות של העבר' (53). יחד עם זאת ניתן להחליף את התפיסה המסורתית של ההעברה כהעתקה (DISPLACEMENT) – העברה של עמדות וקונפליקטים מהעבר, ובמיוחד ביחס לדמויות משמעותיות מהילדות, אל דמותו של המטפל – אל תפיסה מודרנית יותר של ההעברה כדחיסה (CONDENSATION) – דחיסה של אלמנטים רבים בעולמו ובנפשו של המטופל, לתוך הסיטואציה הטיפולית העכשוית (28). לגישה זו השלכות רבות, ובהן, הדגשה של היחסים העכשויים והמורכבים שנוצרים בין המטפל והמטופל. לפי גישה זו, מטפל אינו רק צופה ניטראלי ומנותק, אלא משתתף בסיטואציה הבין-אישית שמתקיימת בנוכחותו.
לתפישתו של גיל (54), העברה אינה משהוא שהמטופל עושה למטפל, אלא משהוא הדדי שמתקיים ביניהם, מעצם קיומו של המפגש בין המטופל למטפל. העברה היא, איפוא, אינטראקציה. ההעברה היא רצופה, ותמיד נוכחת. אין צורך ליצור אותה או לעודד אותה. העברה אינה עיוות, אלא מימד בלתי נמנע של הטרנסאקציה שקיימת בין המטפל למטופל, ובראיה רחבה יותר, חלק ממפגש בין כל שני אנשים. אחת ההשלכות החשובות של ראיה זו היא, שאין לראות את ההעברה כעיוות של ההווה במונחים של העבר, אלא על המטפל לנסות להבין את הסיטואציה העכשוית במונחיו של המטופל, מנקודת הראות שלו. אם תמצי, זו האמפתיה. במקום ספקולציות לגבי מה מתרחש בלא מודע של המטופל, יש לעזור לו לבטא את מה שהוא מתקשה לבטא או להיות מודע לו.
לאור זאת ברור כי העברה והעברה נגדית מתקיימות גם בשיחת ער"ן – בעצם, בעל כורחם של המשתתפים בה. האינטראקציה הקצרה, יחסית, שיחת טלפון אחת, היא דחיסה של פוטנציאל היחסים שהעונה והפונה, כל אחד לחוד, מביא עימו. העונה משתדל להביא את מיטב כוונותיו הטובות, הסבלנות, האהדה, והעניין, שיש לו (ושבגללם הגיע לער"ן). יחד עם זאת הוא משתדל להיות מודע לרגשות אחרים שמתעוררים בו, רגשות שמקורם בפונה, ובמה שהם פוגשים בעולם הרגשי של העונה. למשל: פונה המתלונן על אשתו שאינה צייתנית, מעורר רגשות מסוימים, שליליים וביקורתיים באופיים, אצל פונה אשה, אשר יש לה בן-זוג, עימו יש לה יחסים שוויוניים. העונה הזו, מצד אחד, אינה תוקפת את הפונה על עמדותיו האנטי-פמיניסטיות, מפני שהיא מבינה שעזרתה אינה אמורה לכלול את דעותיה הפרטיות, שיפוטה האישי, והתנסותה היחודית. מצד שני, היא מבינה שעמדה רגשית זו, שמתעוררת בה, אינה מקרית; היא עשויה לשקף, ברמה אחת, את יחסיו של הפונה עם אשתו ואת הסיבה לתוקפנות שחווה מאשתו, וברמה אחרת, את הקושי של הפונה עם הדמויות המופנמות של נשים בחייו, אותן הוא חווה, למשל, כדוחות ומתקיפות. כחלק מהותי ממהלך העזרה העונה משקף לפונה את התפקידים שהוא מעניק למטפל – למשל, זה שנתלה בו, כועס עליו, או מאפשר לעצמו לקבל ממנו כעס, ובעיקר הציפיה שלו שהעונה יפרש לו את המציאות ויגאל אותו ממנה.
מודל של שיחה עוזרת
מהלך השיחה העוזרת, אשר עשוי להסתמן מהדיון במושג האמפתיה ובתפקידה בטיפול (ויש להודות שהמושג הוא מורכב, וניתן להסיק ממנו מסקנות שונות ואף סותרות לגבי מהותה ותפקידה בטיפול), ניתן להכללה מעבר להקשר הפסיכואנאליטי או אף הטיפולי המקובל. בעוד רוב המתדיינים רואים לנגד עיניהם פצינט, השוכב על ספה ומעלה אסוציאציות חופשיות, או יושב על כורסא ודן על בעיותיו עם איש מקצוע שתעודותיו
תלויות לו, אולי, על הקיר שמאחוריו – הרי נראה לי שדיוננו עד כה יכול בצורה מוצדקת להוביל לדיון במהלכה של השיחה העוזרת, גם בהקשרים שונים. יש לבדוק שיחה זו לאור מה שגרינברג קורא -INTERACTIVE MATRIX – המאפיינים האישיים של המעורבים בשיחה, אמונותיהם, מחויבויותיהם, ציפיותיהם, חששותיהם, צרכיהם ומשאלותיהם. רק בהקשר של המטריצה האינטראקטיבית הזו, רוכשים הארועים של הטיפול את משמעותם (55).
גם הגדרתה של הפסיכותיראפיה אינה כה חד-משמעית, למרות שהעיסוק המרובה בה, והקירבה אליה של אנשי מקצוע (כלומר, אלה שקוראים עבודה כגון זו) עושה ברור ומובן למה מתכוונים אליה. בעוד פסיכותיראפיה יכולה להחשב כנגזרת או וריאציה של הפסיכואנאליזה, הרי היא גם יכולה להחשב ככל שיטה של טיפול המשתמשת באמצעים פסיכולוגיים (56).
להלן דוגמא של קטע התחלתי משיחה:
פונה: מדברת X. היה תפוס (אצלכם).
עונה: יכול להיות.
פונה: בזמן האחרון היה קשה לתפוס אתכם. הייתי חולה לאחרונה.
עונה: אבל הנה הצלחת (לתפוס אותנו).
פונה: אני רוצה לדבר – אבל קשה למצוא מישהו.
עונה: הנה ניסית והנה הצלחת!
פונה: בגלל שאני עקשנית.
עונה: העקשנות משתלמת לפעמים.
פונה: לפעמים אני מתיאשת – אבללפעמים אני מתעקשת!
למה שכולם ידברו ואני לא? במה הם טובים ממני?
אני מנסה, מנסה מנסה – עד שתופסת.
עונה: (המהום).
אז מה בשבילך?
פונה: בסדר, עד שאעבור את המשבר הזה.
עונה: את רוצה לספר לי על המשבר?
פונה: (המשך השיחה נסב על צנתור לב שעברה לאחרונה).
בתחילת השיחה הפונה והעונה יודעים מעט מאד זה על זה. בעוד הפונה מוזמנת לספר בצורה חופשית על מה שהביא אותו לפנות, העונה נוקטת בהתערבויות מינימאליות – אותן התערבויות שנחוצות לקידום (FACILITATION) של השיחה, במובן הבסיסי של מושג זה – התערבויות שעוזרות לפונה להמשיך לדבר, ומסירות מליבה את החששות שהעונה בצד השני אינה מקשיבה לה, אינו מעוניינת בה, או אינה מבינה אותו. העונה, בשלב זה, היא איפוא בעיקר צופה. ובעודה מקשיבה, באוזנה האחת (או, בעצם, בשתי אוזניה) למידע שהפונה מעבירה, היא מקשיבה, באמצעות אוזנה השלישית, לשיח (DISCOURSE), לקשר, ליחסים שנוצרים – אם תרצו, להעברה ולהעברה הנגדית שמתחילות להווצר. המטרה העיקרית של העונה, בשלב זה, היא להשיג גישה לעולמה של הפונה, וזאת בלי להפריע לרצף הסיפורי של הפונה – כלומר, לתת לה את ההרגשה שהיא מעניינת ומובנת – במלה אחרת, לתת לה להרגיש שהעונה איתה.
ככל שהשיחה מתקדמת, לפי הקו שהוצע לעיל, הפונה בוטחת יותר ויותר בעונה, שתוכל להתחלק איתה גם בדברים שכרוכים אצלה, אצל הפונה, בכאב (מצוקה, קונפליקט, חרדה, בושה). היכולת של העונה להיות באמפתיה עם כאב זה מאפשרת לפונה להביא ממנו ומעצמה עוד ועוד. העונה נעה בין עמדות של צופה מבחוץ להשתתפות במה שקורה. הדיאלוג הוא כפול – בין הפונה לעונה, ובין הפונה לבין עצמה (בינה לבין עולמה הפנימי). ככל שהשיחה (או הטיפול) נמשך, העונה הופכת גם היא עצמה להיות דמות בעולמה הפנימי של הפונה, ובכך גורמת לשינויו (של העולם הפנימי). דוק: שינוי זה אינו מושרה בכוונה תחילה על-ידי המטפל (אשר עשוי להציע שיקופים, REFRAMING, הצעות או הוראות, או פירושים שנועדו לשנות את תפישתו של המטופל) – אלא דרך התהליך האמפתי שבו המטפל נכנס לעולם הפנימי המתיסר של המטופל, ומראה את הבנתו. (לפי (36).
הנוכחות של המטפל, לכשעצמה, או העובדה שהוא מדבר, ובמיוחד העובדה שהוא מבין – כל אלה יש להם אפקט מרגיע ומאשר (SOOTHING AND SELF-CONFORMING) עבור הפציינט (57). העמדה הראשונית של העונה כלפי הפונה היא הגורם החשוב ביותר שקובע את הדיאגנוזה, מהלך העזרה, והפרוגנוזה (58). גרומט (11) מציין כי שיחה טלפונית לכשעצמה עדיין אינה מרפאת, אם אינה יוצרת הבנה והתרה של קונפליקטים. אך האפשור של שיחה כזו, עם המימדים והאיכויות המתוארים לעיל, הינה הצעד הראשון והחיוני בכיוון של יצירת עזרה. במקרה שגרומט מציג במאמרו ניתן לראות, כי העזרה הושגה לא באמצעות מיומנותו של היועץ הטלפוני, אלא, בעצם יצירת המגע האנושי דרך הטלפון – מגע שלא התאפשר דרך תקשורת בין-אישית יותר סטנדרטית. התערבות חד-פעמית יעילה הינה כזו שבה המטפל מתמקד בקונפליקט יחיד מההווה של הפונה, ומציין את הנקודות שנחוצות לפונה כדי לשנות את הדרך שהוא מנהלך קונפליקט זה. הקונפליקט נידון במונחים של ההווה, אף כי ידיעת העבר היא בודאי רלבנטית ויכולה לעזור ולקדם את התהליך (59).
הסתיגויות
אחת הטענות המועלות, לפעמים, כנגד מרכזיותה של האמפתיה בתהליך הטיפולי – כנגד הגישה הרוג'ריאנית/קוהוטיאנית ביחס למקומה של האמפתיה בטיפול, באה לידי בטוי בתיאור של השיחה שמקיים מתנדב לא מקצועי עם פונה, מתנדב שאינו יודע על פסיכופתולוגיה, אישיות, אטיולוגיה ודינמיקה של בעיות שיש לבני אדם, ועל כן פטור מלהשתמש בפירושים. לפי טענה זו מתן אמפתיה מהווה סיפוק (GRATIFICATION) לא הולם, במקום שדרושה הבנה (INVESTIGATION או EXPLORATION). על כך עונים פוסט ומילר (60) שבכל טיפול יש תערובת של סיפוקים ותסכולים. הגוון הספציפי של תערובת זו תלוי במידה רבה באישיותו ובהתנהגותו של המטפל. מטפל שנמנע באופן עקבי מכל סיפוק, עשוי למצוא את עצמו מספק צרכים נוירוטיים להענשה וכניעה. לעומת זאת, שימוש הולם באמפתיה מאפשר הרחבת המודעות (שהיא תהליך מספק).
החלק התפישתי של התהליך האמפתי, זה שמתרחש בתוך נפשו פנימה של המטפל, בינו לבין עצמו, בודאי שאינו כרוך במתן סיפוק כלשהוא של המטופל; אך הוא מאפשר הבנה טובה יותר שלו, הבנה שעשויה להוביל לאינטרבנציות יעילות יותר.
החלק התגובתי של האמפתיה – הפעילות שהמטפל מבטא (בדרך מילולית או לא מילולית, ישירה או עקיפה) את הבנתו האמפתית עם המטופל, את ההשתתפות הרגשית שלו עם החוויה העכשוית של המטופל – בודאי עשויה לגרום להשפעות שונות על המטופל. יתכן שאפשר לדבר על 'חוויה רגשית מתקנת'. מכל מקום, גם אם הוסכם שלהשתתפות אמפתית זו יש ערך טיפולי, תומך ומתקן, הרי בכמויות מוגזמות היא עשויה לגרום לסיפוק, לרגרסיה, ולאשליה הנעימה שכל דבר יבוא על תיקונו אם רק יתן עצמו המטופל לשקוע ללא גבול ביחסים הטיפולים הנעימים שנוצרים. לעומת זאת אמפתיה אותנטית כוללת, לדעת פוסט ומילר, שיקוף אמפתי של עמדתו הפנימית של המטופל, של מצבו הרגשי, גם אם הללו אינם נעימים עבורו (למשל, המטפל משקף כעס).
התנגדות אחרת לשימוש מסיבי באמפתיה היא שהיא נמנעת מקונפליקט. אך גם לכך משיבים פוסט ומילר כי האמפתיה חלה גם על הפנטסיה הבלתי מודעת של המטופל, ולקונפליקט שבינה לבין חוויתו המודעת. במלים אחרות, העונה הוא באמפתיה גם עם הפנטסיה של המטופל, כי יוכל להרפא בלי לחוות קונפליקט ובלי להתמודד עם הצורך להתיר אותו. מכל מקום יש להודות כי בעוד שהשימוש באמפתיה אינו סותר פסיכולוגית דחפים קלאסית, הרי הוא גם אינו המכשיר העיקרי שלה.
מילר ופוסט סבורים שחלק מההתנגדויות וההסתיגויות ביחס למרכזיות של השימוש באמפתיה נובעות מחששות של המטפלים עצמם, למשל, חשש מרגרסיה פתולוגית, בלתי נשלטת, אצל המטפל עצמו; חשש מטשטוש בגבולות בינו לבין המטופל, ובין אספקטים שונים באישיותו ובחייו של המטפל עצמו. נראה שהפעילות של ער"ן, מטבעה, עשויה להקל על הווצרות התהליך האמפתי, וזאת משני טעמים. הראשון, שהגבולות בין הפונה לעונה הם ברורים והמרחק ביניהם גדול (אין הם רואים זה את זה, השיחה היא חד-פעמית). זה מאפשר לעונה 'לשקוע' בעולמו של הפונה בלי לפחד יותר מדי לאבד את עצמו, בידיעה שהתהליך יסתיים בעוד שעה, עם סיום השיחה. ברור שמצב זה שונה מטיפול רב-שיחתי, בו התהליך בין המטפל למטופל נמשך זמן רב, ויש בו פתויים רבים. הטעם השני הוא שדוקא ההתנזרות החושית – המצב שבו שני בני השיח אינם רואים זה את זה ואת המערך הויזואלי בו הם נמצאים – מאפשר רמה גבוהה יותר של השלכות ושל שימוש בדמיון.
החשש מטשטוש גבולות בולט במיוחד כאשר מטפל נדרש לטפל במטופל פסיכוטי. האם אמפתיה עמו משמעה כניסה לתוך התהליך הפסיכוטי? אצל מטופל דכאוני אמפתיה יכולה להיות מדכאת מאד עבור המטפל. אם אמפתיה הינה תהליך, יותר מאשר מצב או תכונה, ואם היא כרוכה בשימוש מכוון באינטלקט, בדמיון, ברגשות ובמודעות של המטפל, היא הופכת להיות תהליך מאומץ מאד, היוצר לחץ רב על המטפל. בקאן (61) כותב כי "צריך להיות ברור שכאשר אנחנו אומרים שכולנו דומים זה לא אומר שלכולנו צריכה להיות החוויה של הורים שהלכו לעולמם. אנו לא צריכים התנסויות אלה מבחינה עובדתית. מה שמתכוונים אליו הוא הדרך שבה כולנו משתוקקים, כולנו כואבים, כולנו מפנטסים וכו', והדרך שבה אנו נעשים מודעים ליחסים אלה שבין חוויה להתנהגות היא באמצעות צפיה שיטתית בעצמנו". סמית (62) מציין כי גם באמפתיה מדויקת ומוצלחת מה שאנו מרגישים אצל האדם השני אינו בהכרח זהה למה שהוא מרגיש. ליפס (המצוטט אצל קסירר – (63), עמ. 83) מדגיש, בדומה, כי "מה שאנו יודעים על האדם השני אף פעם אינו המציאות עצמה, אלא תוצר של השלכה, של השתקפות, של הקרנה של עצמי, או של מה שאני חווה בעצמי – מעין צורה מיוחדת של שכפול של עצמי".
גישה פסיכואנאליטית שמרנית עשויה לטעון כי יחסים טיפוליים הינם הכרחיים אך אינם מספקים להשגת שינוי טיפולי. לכשעצמם הם יכולים לכל היותר לתת הקלה ושיפור סימפטומטי. אך ניתן לענות לכך כי יחסים טובים שנוצרים בהקשר טיפולי יכולים לעזור לאנשים במצוקה לעבור ארועי חיים וטראומות פסיכולוגיות, ולהתמודד עימם. פיירבן סבר
שפירוש פסיכואנאליטי אינו תרפויטי לכשעצמו, אלא רק כשהוא מבטא יחס אנושי של הבנה אותנטית (22). יחסים טיפוליים חיוביים יכולים להיות רבי משמעות גם כאשר הם ארעיים. הם יכולים לשמש מנוף ללמידה של יצירה של יחסים טובים יותר בחיים האישיים, החוץ-טיפוליים, ולשינוי של דפוסים מאלאדפטיביים של חשיבה, הרגשה, והתנהגות (64).
בויכוח ההיסטורי בין טיפול כפירוש לטיפול כיחסים שהוזכר לעיל, סבור קנר (65) כי טיפול טלפוני הוא ממהותו יותר טיפול של יחסים. יחסים אלה מאפשרים לספק מטריה טיפולית זמנית למטופלים במשבר, ולהקל על דרכם להכנס לטיפול נפשי 'סטנדרטי', או לצאת ממנו (66). לדעתו של קנר טיפול כזה מתאים במיוחד כתמיכה באנשים שהינם רגישים, מבודדים, ומדוכאים.
היכולת להיות ביחסים אמיתיים עם אדם אחר שחווה חרדה, אשמה, או חוויה טראגית, דורשת את המיטב מהאנושיות שלנו. לכן יש מקום להתיחס לטיפול כאל 'מפגש', אף יותר מאשר כאל 'יחסים' (67). המפגש הוא מה שבאמת קורה, היכולת של העונה לחוות החוויה הרגשית הקשה והמורכבת של הפונה. כאשר הפונה מאפשר לעצמו להביא לשיחה את עולמו הכאוב, הפונה והעונה חיים בעולם זה במהלך השיחה. העונה צריך לגייס את מיטב יכולותיו האנושיות כדי שלא ידחה הצידה את החרדה, האשמה, או הטרגדיה של הפונה, אשר באופן טבעי מכבידות עליו (על העונה). היכולת שלו לפגוש את הפונה היא בעיקרה פונקציה של היות העונה אדם, יותר מאשר של הידע הפסיכולוגי שלו.
יחסים טיפוליים, לפי רוג'רס (31) הם יחסים אמיתיים, ללא זיוף או העמדת פנים (FACADE), שבהם יש מודעות של העונה לרגשות ולעמדות של הפונה (מודעות, או הבנה אמפתית לפי רוג'רס, כבר הוגדרו לעיל). רוג'רס (33) מציין כי העמדות והרגשות של המטפל חשובות יותר מהאוריינטציה התיאורטית שלו. הגישה התיאורטית של המטפל חשובה פחות מאשר אישיותו נסיונו, בקביעת התנהגותו כלפי הפונה. תיאוריה היא …"A USEFUL SERVANT BUT A BAD MASTER" (22). לדעתו של רוג'רס מידת העזרה שאדם יכול לתת תלויה במידה רבה במידת הצמיחה האישית שלו עצמו, ולכן אישיותו של העוזר חשובה יותר מאשר ההכשרה המקצועית שלו. טכניקות הן פחות חשובות מעמדות. ויתר על כן, מה שחשוב הוא איך הפונה תופס את העמדות וההתנהגויות של העונה. בטוי עמדות ורגשות חיוביות – ואותנטיות – של חמימות, אמפתיה, חיבה, אכפתיות, עניין וכבוד, הינם בעלי ערך עוזר. גבולות מקצועיים שגזרנו על עצמנו, והחשש מפני שימוש לרעה בהתנהגויות אלה, על-ידי המטופל, גורמים לנו לעתים קרובות להגביל אותן ולצמצם בהן. סיטואצית הטיפול מאפשרת לפונה לחוות את המורכבות של רגשותיו ועמדותיו, ללא פחד. לשם כך חייבים להווצר בין העונה לפונה יחסים של קבלה בלתי מותנית – כאשר הפונה מרגיש בצורה אמיתית ועמוקה, שכל רגש או עמדה שיביא, יתקבלו על-ידי העונה. קבלה זו כרוכה בהבנה – ההבנה של איך זה להיות ולהרגיש מישהוא אחר. רוג'רס קורא לקבלה זו UNCONDITIONAL POSITIVE REGARD. קבלה סבלנית זו מאפשרת לפונה לצמוח בדרך ובקצב שלו, למצוא את עצמו. סבלנות זו אין משמעה המתנה פסיבית לכך שמשהוא יקרה, אלא סוג של השתתפות עם האחר, השתתפות בה המטפל נותן את עצמו במלואו (68). יכולתו של העונה לכבד את הפונה ולהיות ישר (HONEST) איתו היא מרכזית בקביעת האופי וסכויי ההצלחה של העזרה (59). מעמדו של העונה בעיני הפונה, חמימותו, האוירה המתירנית שהוא יותר, ויכולתו של הפונה להתבטא בחופשיות, הם שיוצרים, יותר מכל דבר אחר, את תהליך העזרה (69).
מתוך הנסיון של התערבות במשבר טלפונית, נמצא שמה שעוזר בניהול משברים שמגיעים לקו של עזרה טלפונית הוא דאגה אנושית, שיפוט נכון, והנכונות לעזור; העונה הלא מקצועי (PARAPROFESSIONAL) יכול להציע לפונה יחסים יותר ישירים ויותר חבריים מאשר המטפל המקצועי, אשר מפתח מעין 'ניתוק מקצועי' (מה שג'רלד קפלן קרא 'השריון המקצועי'). מכאן גזר ליטמן את 'חוק ליטמן', שלפיו ככל שהמשבר הוא חמור ואקוטי יותר, כך העוזר צריך להיות פחות מקצועי כדי לעזור ביעילות (לפי (70).
יחד עם זאת אין להתעלם מכך שלבד מהרפיה, הקלה, נחמה ותקווה, שיחת ער"ן יכולה להביא גם לשינויים בדרכי חשיבה, בהרגשות, באפקט ובמנגנוני התמודדות. פרנק מציין כי "Changes following brief therapeutic contact, in which little seems to have occurred beyond the arousal of the patient's faith in the therapist, are sometimes deep-seated and persistent" (71). לדעתו של פרנק התרפיה, במקרים אלה, היא דרך העברה – קרי, דרך היחסים שנוצרים (ולו במפגש קצר ושטחי לכאורה) בין המטופל למטפל, בין העונה לפונה. יחסים אלה מאפשרים למטופל לתפקד טוב יותר, להשתמש במשאביו הכמוסים, שלא היו זמינים קודם לכן, לבדוק את עצמו מחדש, ואולי לשנות את דרכי ההגנה המאלאדפטיביות הותיקות שלו, ובכך לאפשר לעצמו צמיחה של אישיותו.
ויליאם ג'ימס (המצוטט אצל פרנק) מצטט את גנרל בות, המייסד של צבא הישע (SALVATION ARMY), שאמר שהצעד הראשון בעזרה הוא לתת לאדם להרגיש שיש מישהוא מכובד שאכפת לו באמת מה יקרה לו.
דיון:
מתנדב ער"ן אינו איש מקצוע בתחום הפסיכותיראפיה או בריאות הנפש, במובן שלא למד פסיכופתולוגיה, תיאוריות של אישיות, או טכניקות מקובלות של התערבות. האם זה אומר, בהכרח, שאין הוא עושה טיפול? שאלה אחת, שהמאמר מנסה להתיחס אליה, היא מה היא טיפול. טיפול יכול להיות מוגדר (בצורה מעט טאוטולוגית) כמה שמטפלים עושים בחדר הטיפולים; אך ניתן להתיחס לטיפול גם כסוג מיוחד של מפגש בין-אישי, של יחסים, של עזרה נפשית. מה, אם כן, קורה במפגש הער"ני? המתנדב עושה מה שהוכשר לו לעשות ומה שנובע מאישיותו: הוא מנסה ליצור קשר עם הפונה, לדובב אותו על בעיותיו ועל מצבו הנפשי, להרגיע אותו, לתמוך בו, לשקף לו את רגשותיו, לעזור לו למקד ולהבין את המקורות לבעיותיו. תוך כדי כך נוצרות העברה והעברה נגדית: ההעברה היא מה שקורה אצל הפונה, אשר מדמיין את העונה, את תכונותיו ועמדותיו, משליך עליו ומיחס לו מה שהוא רוצה ומה שהוא צריך – מעביר לו תפקיד של עוזר, תומך ומקדם. ההעברה הנגדית מתחילה עם עמדתו האלטרואיסטית של המתנדב (במחקרים עם מתנדבים של מרכזים טלפוניים להתערבות במשבר נמצא שהמתנדבים קיבלו ציונים גבוהים בסקאלות של מודעות פסיכולוגית, גמישות, סובלנות (66), אלטרואיזם ומצפוניות, בין שאר תכונות (72)) ממשיכה דרך האהדה שלו למצוקתו של הפונה, ומגיעה אל אמפתיה עם המורכבות של הרגשות והקונפליקטים המתרחשים בתוך נפשו של הפונה (מחקרים נוספים הראו שמתנדבי ער"ן מקבלים הערכות גבוהות בסקאלות של אמפתיה, חמימות ואותנטיות, לא רק ביחס לאנשים שאינם מתנדבי ער"ן, אלא גם ביחס לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש (9, 73, 74)). כל אלה מתאפשרים, במידה רבה, על-ידי מימדיה היחודיים של שיחת ער"ן – אנונימיות, העדר מגע פנים-אל-פנים, חד-פעמיות, אשר מפצים על העדרם של האספקטים היותר מקצועיים בשירות של ער"ן.
REFERENCES
(1) Hornblow A., The evolution and effectiveness of telephone counselling services. Hospital and Community Psychiatry, 37: 731-733, 1986.
(2) Caplan G., Support Systems and Community Mental Health. New-York, Behavioral Publications, 1974.
(3) Caplan G., Principles of Preventing Psychiatry. New-York, Basic books, 1964.
(4) Farberow N. L., Shneidman E. L., The Cry For Help. New-York, McGraw-Hill, 1961.
(5) Shneidman E. S., Farberow N., Litman R. E., The Psychology of Suicide. New-York, Scince House, 1970.
(6) Golan N., Treatment in Crisis Situations. New-York, The Free Press, 1978.
(7) Hobbs M., Crisis intervention in theory and practice: a selective review. British Journal of Medical Psychology, 57: 23-34, 1984.
(8) Slaikeu K. A., Crisis Intervention: A Handbook for Practice and Research. Newton, Mass., Allyn & Bacon, 1984.
(9) Lester D., Brockopp G. W., Crisis Intervention and Counselling by Telephone. Springfiels, Ill., Chales C Thomas, 1976.
(10)Gil Ts. E., Gilat I., Telephonic emergency service as an essential link in the community mental health system. Paper presented in the 13th congress of IFOTES – International Federation of Telephonic Emergency Services, Jerusalem, 1994.
(11)Grumet G. W., Telephone therapy: a review and case report. American Journal of Orthopsychiatry, 49: 574-584, 1979.
(12)Williams T., Douds J., The unique contribution of telephone therapy. In Lester & Brockopp, ref. (9) above, 1976.
(13)Lindon J.A., Psychoanalysis by telephone. Bulletin of the Meninger Clinic, 52(6): 521-528, 1988.
(14)Saul L. J., A note on the telephone as a technical aid. Psychoanalytical Quarterly, 20: 287-290, 1951.
(15)Robertiello R. C., Telephone sessions. Psychoanalytic Review, 59: 633-634, 1957.
(16)Lindon J.A., Lewin B. D., Balint M. et al, Supervision by tape: a new method of case supervision. Psychoanalytic Forum, 4: 399-452, 1972.
(17)Mermelstein H. T., Holland J. C., Psychotherapy by telephone. Psychosomatics, 32: 407-412, 1991.
(18)Knopke H. J., McDonald E., Siverton J. E., A study of family practice in Wisconsin. Journal of Family Practice, 8: 151-156, 1979.
(19)Hugo Ph., Segwick Ph., Balck A., Lacey H., Telephone counselling – the EDA
- European Eating Disorders Review, 7: 300-309, 1999.
(20)Wells A. M., Garvin V., Dohm E., Striegel-Moore R. H., Telephone-based guided self-help for binge eating disorder: a feasibility study. International Journal of Eating Disorders, 21: 341-346, 1997.
(21)Ansbacher H. K., Alfred Adler and humanistic psychology. Journal of Humanistic Psychology. Also in G. A. Borden and J. D. Stone – Human Communication: the process of relating. California, Cummings, 1976 (1971).
(22)Guntrip H., My experience of analysis with Fairbairn and Winicott. International Journal of Psychoanalysis, 77: 739-754, 1996.
(23)Rowena H. L., Ansbacher R. (eds.), The Individual Psychology of Alfred Adler. New-York, Basic Books, 1956.
(24)May R., Love and Will: On schizoid world. Norton, 1969.
(25)Storr A., Human Aggression. New-York, Atheneum, 1968.
(26)Karush A., Reparative psychotherapy and adaptational theory. In M. I. Stein (ed.), Contemporary Psychotherapies. New-York, The Free Press of Glencoe, 1961.
(27)לזר ר., פסיכותיראפיה ופסיכואנאליזה כאידיאולוגיות נבדלות. שיחות י' (2): 106-114, 1996.
(28)Rendon M., The ambiguity of transference. American Journal of Psychoanalysis, 55: 199-214, 1995.
(29)Roland A., Psychoanalysis without interpretation. Contemporary Psychoanalysis, 19: 499-505, 1983.
(30)Balint M., The Basic Fault. London, Tavistock, 1968.
(31)Rogers C. R., The interpersonal relationship – the case of guidance. In C. R. Rogers and B. Stevens (eds.), Person To Person: The problem of being human. New-York, Pocket Books, 1972.
(32)Wolf E. S., Concluding statement. In A. Goldberg (ed.), The Future of Psychoanalysis: Essays in honor of Heinz Kohut. New-York, International universities Press, pp.495-505, 1983.
(33)Rogers C. R., The characteristics of a helping relationship. In M. I. Stein (ed.), Contemporary Psychotherapies. New-York, The Free Press of Gelncoe, 1961.
(34)Rogers C. R., The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 2: 95-103, 1957.
(35)Truax C. B., Wargo D., Frank J. D., Imber D., Therapist`s empathy, genuiness, and warmth and patient therapeutic outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 30: 395-401, 1966.
(36)Berger D. M., Clinical Empathy. Northvale, New-Jersey, Jason Aronson, 1987.
(37)Lichtenberg J., Bonstein M., Silver D., (eds.), Empathy. Hillsdale, New-York, The Analytic Press, 1984.
(38)Darwin Ch., Expression of Emotions in Man and animals. Chicago, University of Chicago press, 1965 (1872).
(39)Pigman G. W., Freud and the history of empathy. International Journal of Psychoanalysis, 76: 237-256, 1995.
(40)Moore B. E. and Fine B. D., A Glossary of Psychoanalytic Terms and Concepts. New-York, American Psychoanalytical Association, 2nd ed., 1968.
(41)Rogers C. R., Client-centered therapy. In S. Ariety, ed., American Handbook of Psychiatry, vol. 3, pp. 186-. New-York, basic Books, 1966.
(42)Basch M. F., Empathic understanding: a review of the concept and some theoretical considerations. Journal of The American Psychoanalytical Association, 31: 101-126, 1983.
(43)Sullivan H. S., The Interpersonal Theory of Psychiatry. New-York, Norton, 1953.
(44)Buie D. H., Empathy: its nature and limitations. Journal of The American Psychoanalytical Association, 29: 281-307, 1981.
(45)Schafer R., Aspects of Internalization. New-York, International Universities Press, 1968.
(46)Kohut H., Forms and transformation of narcissism. Journal of The American Psychoanalytic Association, 14: 243-272, 1966.
(47)Reich A., Empathy and Countertransference., New-York, International Universities Press, Psychoanalytic Contributions , 1970.
(48)Freud S., The future aspects of psychoanalytic therapy, 1910.
(49)Freud S., Further recommendations in the technique of psychoanalysis: observations on transference-love, 1915.
(50)Orr. D. W., Transference and countertransference: a historical survey. Journal of The American Psychoanalytic Association, 2: 621-670, 1954.
(51)de Urtubey L., Countertransference effects of obscene. International Journal of Psychoanalysis, 76: 683-694, 1995.
(52)Heimann P., On countertansference. International Journal of Psychoanalysis, 31: 81-84, 1950.
(53)Klein M., Contributions to Psychoanalysis. London, Hogarth press, 1948.
(54)Gill M. M., The interactional aspect of transference: range of application. In E. A. Schwaber (ed.), The Transference in Psychotherapy: Clinical management. New-York, International Universities Press, 1985.
(55)Greenberg J., Psychoanalytic technique and the interactive matrix. Psychoanalytical Quarterly, 44: 1-22, 1995.
(56)Laplanche J., Pontalis J. B., The Language of Psychoanalysis. London, Hogarth press, 1975.
(57)Goldberg A., ed., The Psychology of Self: a casebook. New-York, International Universities press, 1978.
(58)Strupp H. H., The psychotherapist`s contribution to the treatment process. Behavioral Science, 3: 34-67, 1958.
(59)Grinker R. R., A transactional model for psychotherapy. In M. I. Stein (ed.), Contemporary Psychotherapies. New-York, The Free Press, 1961.
(60)Post and Miller in Lichtenberg et al, ref (37) op. Cit.
(61)Bakan D., Clinical psychology and logic. American Psychologist, 11: 655-662, 1956.
(62)Smith H. C., Sensitivity Training: The scientific understanding of individuals. New-York, McGraw-Hill, 1973.
(63)Cassirer E., The Phenomenology of Knowledge. Vol. 3: The philosophy of symbolic forms. New-Haven, Yale University Press, 1957.
(64)Truant G. S., Lohrenz J. G., Basic principles of psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 47: 8-37, 1993.
(65)Kaner L., Child Psychiatry. Springfield, Ill., Cahrles C Thomas, 1948.
(66)King J., An evaluation of the effectiveness of a telephone counseling center. American Journal of Community Psychology, 5: 75-83, 1976.
(67)May R., The context of psychotherapy. In M. I. Stein (ed.), Contemporary Psychotherapies, New-York, The Free Press of Glencoe, 1961.
(68)Mayerhoff M., On Caring. New-York, Harper & Row, 1972.
(69)Dollard J., Miller N. E., Personality and Psychotherapy: An analysis in terms of learning, thinking, and culture. New-York, Mc-Graw-Hill, 1950.
(70)McGee R. K., Jennings B., Ascending to "lower" levels: the case for nonprofessional crisis workers. Chap. 18 in Lester & Brockopp (9).
(71)Frank J. D., The role of influence in psychotherapy. In M. I. Stein (ed.), Contemporary Psychotherapies. New-York, The Free Press of Glencoe, 1961.
(72)Mahoney J., Pechura C. M., Values and volunteers: axiology of altruism in a crisis center. Psychological Reports, 47: 1007-1012, 1980.
(73)France K., Evaluation of lay volunteer crisis telephone workers. American Journal of Community Psychology, 3: 197-220, 1975.
(74)Kalafat J., Boroto D. R., Fravee K., Relationships among level and value orientation and performance of paraprofessional telephone workers. American Journal of Community Psychology, 7: 167-180, 1979.
Telephone Therapy according to ERAN: Conceptualizing Empathy and Countertransference
This work presents a rather marginal modality of psychotherapy – the telephonic emergency centers. This service, called `ERAN` in Israel, is reviewed for its defining principles and its roots in historical developments of psychiatry and psychology. While its psychotherapeutic features may be challenged due to its unique characteristics – work done by nonprofessionals, lack of multi-session relationships – this work tries to conceptualize its essence throughout well-known fundamental terms in psychoanalysis and psychotherapy, namely, empathy and countertransference. These terms are briefly reviewed, and it is argued that a trained non-professional may use them effectively, creating therapeutic relations and outcome, although not following strict rules of therapy course. Empathy, transference and countertransference can be viewed in almost any interpersonal contact, and they gain their therapeutic value through awareness and benevolent use on the side of the telephonic volunteer. When the definition of psychotherapy is discussed widely and flexibly, taking into account contributions of humanistic psychotherapy, as well as extensions in psychoanalysis itself, telephonic help can be viewed as a therapeutic activity. It is probably most relevant and effective in situations of crisis and distance, yielding a wide range of results, from support and relief to change and growth.