Levy K. N and Wesley Scala J – Transference, transference interpretations, and transference-focused psychotherapies.  Psychotherapy 49(3) 2012

 

פ"א – פסיכואנליזה

טפ"ד – טיפול פסיכודינמי

 

למרות שמושג ההעברה שימושי מאד בפ"א ובטפ"ד הוא מורכב, הטרוגני, ושנוי במחלוקת. המושג הופיע לראשונה אצל פרויד ב-1888 (במאמר על היסטריה) והגדיר אותו כ'אנרגיה מותקת', כאשר הכוונה היתה להעברה של רגשות חזקים שהתפתחו בתוך יחסים לאדם אחר שאינו קשור אליהם. בהמשך פרויד כתב על קישור שגוי שבו המטופל מעביר מחשבות לא מודעות ביחס לדמות מעברו אל המטפל. פרוטוטיפים ילדיים אלה הופיעו מחדש ונחוו על ידי המטופל בטיפול עם תחושה חזקה של מיידיות. מאוחר יותר פרויד כתב על העברה כעל התנגדות בטיפול, ואשר התרתה היתה שקולה להתרה של הנוירוזה. המטופל יכול להפעיל דפוסים בין אישיים בטיפול, אשר הראו ביטויים חדשים לקונפליקטים ישנים, והקשיים היותר רציניים שעל המטפל להאבק בהם נמצאים בניהול ההעברה. לקראת סוף הקריירה שלו פרויד דיבר על ההעברה כעל המנגנון המרכזי של השינוי הטיפולי, וראה את המשימה המרכזית של הפ"א ביצירה, פירוש, והתרה של ההעברה.

מלאני קליין הוסיפה שהמטופל יכול להפעיל לחץ על המטפל שיקח על עצמו מאפיינים שדומים לאלו של הדמות המקורית שממנה התרחשה ההעברה. זו היתה התפתחות חשובה כי אצל פרויד ההעברה היתה עיוות, ואילו בראייתה של קליין ההעברה ביטאה גם אספקטים ממשיים ביחסים הטיפוליים. קליין גם סברה שהמטופל מתנהג בדרכים שנועדו לעורר במטפל את ההתנהגויות המועברות, והמטפל מגיב אליהן גם בהשפעה של ההעברה הנגדית שלו.

גיל והופמן הצביעו על התנהגות הממשית של המטפל ושהסובייקטיביות של המטפל משפיעה על  החוויה של המטופל, ונמצאת באינטראקציה עם ההעברה של המטופל.

המחברים של מאמר זה מציעים להגדיר העברה כ"נטיה שבה אספקטים מייצגים של יחסים חשובים ופורמטיביים (כגון הורים) יכולה להחוות בצורה מודעת או לא מודעת ולהיות מיוחסת ליחסים אחרים". ניתן להתייחס להעברה במימדים של דרגה, מידה, נוקשות, ומודעות. יש מימד מציאותי הנשען על תכונות של המטפל ושל הסיטואציה. הוא גם יכול להיות מופק, במובן שהמטפל (או אדם אחר אליו מתרחשת ההעברה) מתנהג בצורה שעקבית עם ההעברה. כמות ההעברה משתנה כפונקציה של האדם, היעד, והסיטואציה. המחברים מדגישים שלפחות חלק מההעברה הוא לא מודע, ומתייחס לקונפליקטים ולהגנות.

 

ראיות למושג ההעברה:

אנדרסן פיתח פרדיגמה לבדיקת העברה. בפגישה אחת הנבדקים מתבקשים לספק תיאור של אדם משמעותי בחייהם. בפגישה שניה הנבדקים נחשפים לאנשים – ממשיים או דמויות בדיוניות –  ולאחר מכן מתבקשים לתאר אותם. המחקר מגלה שהנבדקים נוטים להשתמש בצורה שגויה בתכונות שנתנו לאחרים המשמעותיים כדי לתאר את הדמויות עימן נפגשו. מחקר זה מראה באופן עקבי שאנשים נוטים לשפעל יצוגים של אחרים משמעותיים כאשר הם מתייחסים לדמויות חדשות שנכנסות לחייהם. המחקר מראה גם שיצוגים אלה של אחרים משמעותיים הם נגישים באופן קבוע ונמצאים במוכנות תמידית לשימוש. המחקר גם מראה שאנשים משתמשים ביצוגים אלה גם כאשר אין בעצם דמיות במציאות בין יצוגי האחרים המשמעותיים לבין הדמות החדשה. נטיה זו הולכת ומתחזקת לאורך ההכרות.

אבל האם ממצאים של מחקר סוציו-קוגניטיבי זה מתאימים למושג הפסיכואנליטי של העברה? כלומר, האם הם משמשים לביטוי של קונפליקט או כהגנה?

בפרדיגמה של גישת ההתקשרות, נמצא שאנשים משליכים יצוגים של דמויות התקשרות מעברם  לפרטנרים מההווה, בין אם הללו באמת היו דומים לדמויות מהעבר ובין אם לא. כאשר הפרטנר בהווה הוערך כדומה לדמות התקשרות מהעבר, הנבדק הראה פחות חרדה, פחות המנעות, ופחות הגנתיות. ניתן היה גם להראות שסגנון ההתקשרות של הנבדק משפיע על הדרך בה הוא מתקשר בהווה, כך שאנשים עם סגנון התקשרות בטוח התייחסו בצורה יותר חיובית לקשרים בהווה, בעוד אנשים עם סגנון התקשרות חרד היו יותר חרדים, ואנשים עם סגנון התקשרות נמנע נטו להיות יותר נמנעים. במלים אחרות, סגנון ההתקשרות עם הדמות ההורית שופעל לתוך ההתקשרות שהנבדק הבוגר עשה בהווה.

מחקר אחר בתוך גישת התקשרות הראה שאנשים עם סגנון התקשרות בטוח עשו פחות השלכות לתוך הקשרים שיצרו בהווה, בעוד אנשים עם סגנון התקשרות חרד-אמביוולנטי תפסו אחרים בצורה שלילית, כפי שהם תופסים את עצמם,  ואנשים עם סגנון התקשרות נמנע ייחסו לאחרים את התכונות השליליות שהם הדחיקו לגבי עצמם.  ניתן להסיק מממצאים אלה שתפיסות של אנשים אחרים עשויות להיות מבוססות על הבדלים אינדיבידואליים במנגנוני השלכה שבהם אדם מעביר אספקטים של הדרך בה הוא תופס את עצמו לתוך הדרך בה הוא מתייחס לאנשים אחרים. בהתאמה למושג ההעברה הפ"א, אנשים שהם פחות הגנתיים (אלה עם סגנון התקשרות בטוח) תופסים אחרים בדרכים יותר מציאותיות ופחות השלכתיות.

לסיכום המחקר בגישת ההתקשרות, נראה שיחסי התקשרות מועברים ליחסים חדשים שאנשים יוצרים, ונותנים ביטוי לסגנון ההתקשרות עם ההורים (בטוח, חרד, נמנע)

מחקרים אחרים נעשו ביחסים הטיפוליים. הם מצאו דמיות בין הדרך שבה אנשים תיארו את יחסיהם עם אחרים משמעותיים לבין הדרך בה תיארו את יחסיהם עם מטפליהם. באחד המחקרים הנבדקים היו אנשים עם פתולוגיות אישיותיות חמורות. בתחילת הטיפול הם תיארו את עצמם ואת הוריהם בצורה שלילית, בעוד המטפל תואר בצורה חיובית זהירה. באמצע הטיפול המטפל תואר בצורה יותר שלילית ויותר קרובה לדרך בה תוארו ההורים. עם התקדמות הטיפול ההורים קיבלו תיאורים יותר חיוביים, בעוד המטפל המשיך להיות מתואר באופן שלילי. בסיום הטיפול כל התיאורים – של עצמם, של הוריהם, ושל המטפלים – נטו להיות חיוביים, מאוזנים, וריאליסטיים. לדעת חוקרים אלה הקונפליקטים עם ההורים עובדו בטיפול באמצעות היצוג של המטפל, אולי גם משום שהמטפל נתפס כדמות שאיתה יותר בטוח לעשות זאת. כמו כן, ככל שקונפליקטים אלה עובדו, המטופלים יכלו לשאת יצוגים יותר מדוייקים של עצמם ושל אחרים משמעותיים.

 

אנליזה של העברה ופירושי העברה:

ההתמקדות בתופעות העברה בתוך היחסים הטיפוליים בפ"א הובילה להדגשה על ניתוח של ההעברה והשימוש בפירושי העברה. פירושי העברה מתמקדים בלחבר את הרגשות וההתנהגויות של המטופל שמתרחשים בכאן ועכשיו של הטיפול ביחס למטפל עם היצוגים המוקדמים של אחרים משמעותיים בחייו של המטופל. הפרוטוטיפ של פירוש העברה הוא הערה שמבהירה ומחברת את ההתנסות של המטופל עם דמויות בעולמו עם זו שיש לו עם המטפל, ולהתנסויות המוקדמות שלו עם הוריו. לעתים, ובמיוחד עם מטופלים יותר מופרעים, הקישור להורים הינו מרומז, ויש הדגשה על הכאן ועכשיו יותר מאשר על השם ואז.

הפסיכואנליזה ראתה את פירושי ההעברה כמהות של הגישה הדינמית. פרויד התייחס אליהם כאל 'פירושים מתמירים' (mutative) . אנליזה של ההעברה נחשבה למרפאת, ופירושי ההעברה נחשבו לאחד הרכיבים המגדירים של הגישה הדינמית, זה שנמצא בראש ההירארכיה של ההתערבויות.

אך במשך השנים מחקר ונסיון בפ"א נטה לעבר חשיבותם של היחסים הטיפוליים כסוכני השינוי  – החוויה הרגשית המתקנת ודומותיה. מחקר הצביע על קשר חלש בין מוצלחות הטיפול לבין פירושי ההעברה, במיוחד אצל מטופלים עם הפרעות אישיות. היו שטענו שפירושי העברה נחוו על ידי המטופלים כמתקיפים ועוינים. כמו כן התעורר ויכוח האם נכון להציע פירושי העברה בשלב מוקדם של הטיפול, או לחכות עד שיתבסס הקשר הטיפולי.

 

מחקר של פירושי העברה:

בפרוייקט של מנינגר טיפול דינמי עם מטופלים עם הפרעות אישיות הושווה לפ"א. בעוד שנמצא שיש ערך לגישה תמיכתית, הרי נראה שטפ"ד פרשני או אקספרסיבי היה יעיל יותר מפ"א, ופירושי העברה היו נסבלים ואף מועילים עבור מטופלים אלה. במיוחד, לדעת קרנברג, יש לפרש כאשר ההעברה היא מעוותת (למשל, אידיאליזציה או דהבליואציה). בעקבות הפרוייקט של מנינגר נעשו עוד מחקרים שמצאו מתאם חיובי בין פירושי העברה למוצלחות הטיפול, אך מחקרים אחרים הניבו ממצאים אחרים. נראה שהמשוואה המורכבת מורכבת מהעיתוי של פירושי ההעברה (מוקדמים מול מאוחרים), מהדיוק שלהם, מהיחסים שנוצרים בטיפול (הברית הטיפולית), ומרמת הפתולוגיה של המטופל. במונחים של גבארד, פירושי העברה הם high risk – high gain, כלומר, הם יכולים לקדם את הטיפול ולהשיג תוצאות טובות, אבל הם גם יכולים לגרום להתנגדות ולנשירה. גלר הציע שהמיומנות הטיפולית היא להגיד למטופל משהו שהוא לא רוצה לשמוע בדרך שתגרום לו לשמוע את זה. יתכן שאינטנסיביות גבוהה של פירושי העברה מורידה מאיכות הטיפול, אבל אינטנסיביות נמוכה דוקא משפרת אותו.

 

טיפולים ממוקדי העברה:

מחקרים מהשנים האחרונות מציעים שפירושי העברה יכולים להיות כלי טיפולי שימושי גם בשביל מטופלים עם הפרעות אישיות ועם איכות נמוכה של יחסי אובייקט (QOR). יחד עם זאת, אחת ההתרשמויות ממחקרים אלה היתה שפירושי העברה אינם הכרחיים לטיפול במטופלים אלה. אבל נראה שפירושים אלה נחוצים עבור משתנים מבניים כמו יכולת להתבוננות עצמית וקוהרנטיות.

הטיפול ממוקד העברה (TFP) הוא וריאציה על טפ"ד שנועדה לאנשים עם הפרעות אישיות. זהו טיפול מובנה, המתקיים פעמיים בשבוע, ומבוסס על גישת יחסי האובייקט של קרנברג. מטרתו הראשונית של טיפול זה היא להפחית סימפטומטולוגיה והתנהגויות של הרס עצמי באמצעות אינטגרציה של יצוגי עצמי ואחרים, מה שקרנברג קורא התרה או גיבוש של בלבול הזהות. הטיפול מתחיל בניסוח של חוזה טיפולי שנועד להכיל התנהגויות של נזק עצמי ואובדנות, ואת הדרכים השונות שבהן המטופל צפוי לשבש את הטיפול, וכן למסד הסכמה ביחס לסטיות צפויות מחוזה זה. במהלך הפגישות המטפל מנסה לאתר את האפקט (הרגש) הדומיננטי שאיתו בא המטופל, לזהות ולהסביר את הדרכים שבהן באים לביטוי קשרי האובייקט או דפוסי ההתייחסות, כפי שהן נחוות ומתבטאות בכאן ועכשיו של היחסים הטיפוליים. ביחסים אלה יש גם אספקטים מציאותיים וגם העברות. הדגש הוא לא על שחזור חוויות ילדות אלא בהבנה שאיך שהמטופל מתייחס למטפל מייצג את איך שהוא מתייחס לאנשים אחרים. פירושי ההעברה אומרים לתכלל יצוגים מקוטבים של עצמי ואחרים.

במחקר שפורסם 90 מטופלים חולקו אקראית בין טיפול ממוקד העברה, טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), וטיפול דינמי תמיכתי (SPT). המטופלים היו עם אישיות גבולית, הסטוריה של טראומות והתנהגויות של נזק עצמי. הממצאים הראו שבמשתני התוצאה העיקריים (אובדנות, כעס, אימפולסיביות, פוגענות) לא היו הבדלים מובהקים בין שלוש הקבוצות. ה-DBT וה-TFP  היו טובות יותר מה-SPT בהפחתת אובדנות. TFP ו- SPT היו טובות יותר בהפחתת כעס ואימפולסיביות, ורק ה-TFP היתה טובה בהפחתת פוגענות ועצבנות. משתני תוצאה משניים היו דיכאון, חרדה, הסתגלות חברתית, ותפקוד כללי. גם בהם בדרך-כלל לא היו הבדלים מובהקים בין שלוש הקבוצות. המחברים מסיקים ש-TFP  יעיל בהפחתה של עצבנות, פוגענות, כעס, ואימפולסיביות אצל מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, ובנוסף גם בטיפול בתכונות מבניות, כמו יכולות מטא-קוגניטיביות וקוגניטיביות-חברתיות, שהוערכו באמצעות הראיון להערכת התקשרות.

במחקר אחר שהתקיים בארצות דוברות גרמנית השתתפו 104 נשים עם אישיות גבולית שהוקצו לטיפול של שנה אחת ב-TFP  או בטיפול כרגיל בקהילה.  TFP נמצא טוב יותר בהפחתת אובדנות, בסימפטומטולוגיה של הפרעת אישיות גבולית, באשפוזים, ובנשירה, העלה תפקוד כללי, והוריד ציון בראיון לאבחון אישיות גבולית לפי ה-DSM. מטופלות בשתי הקבוצות השתפרו במדדים של דיכאון, של חרדה, ושל פסיכופתולוגיה כללית, כמו כן, מטופלות בקבוצת ה-TFP הראו שיפור בארגון האישיות הגבולי שלהן, כפי שנמדד על ידי ה-TIPO, כלי הערכה שפותח לשם מטרה זו על ידי קרנברג.

כמו כן מצויין כאן שמטופלים שהשתתפו בטיפול הדינמי תמיכתי (SPT) הראו שיפור בתפקוד חברתי ותעסוקתי. המחברים מסיקים, אם כן, שפירושי העברה אינם הכרחיים לשם טיפול במטופלים אלה, אבל הם בטח לא מזיקים לטיפול, כפי שעלה ממחקרים מוקדמים יותר. כמו כן יתכן שפירושי העברה מעלים שינויים מבניים, כמו היכולת להתבוננות עצמית, קוהרנטיות, ורמה כללית של ארגון האישיות.

מחקר תומך בכך שיש קשר בין מבנה האישיות, והשינויים שחלים בו בטיפול, לבין סימפטומים, תפקוד, והתקשרות.

 

מחקר אמפירי של פירושי העברה:

מחקר אחר השווה מטופלים שקיבלו טיפול דינמי עם רמה מתונה של פירושי העברה למטופלים שקיבלו טיפול דינמי ללא פירושי העברה. מספר המטופלים היה 100, והם היו עם אבחנות שונות. הטיפול התקיים פעם בשבוע למשך 40 שבועות. אותם מטפלים השתתפו בשתי הקבוצות. בקבוצת ההעברה נמדדו ממוצע של 1.7 פירושי העברה לפגישה, בעוד בקבוצת הביקורת היו רק 0.1 פירושים כאלה בפגישה. התערבויות אחרות (חוץ העברתיות ותמיכתיות) ומיומנויות המטפלים היו דומות בשתי הקבוצות. שתי הקבוצות הראו שיפור קליני, כאשר הקבוצה עם פירושי ההעברה הראתה שיפור עודף בשתי סקלות, מה שהצביע על יתרון של פירושי העברה אצל מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית ורמה נמוכה של יחסי אובייקט.  אחת ההצעות להסבר של ממצא זה הוא שבאמצעות פירושי ההעברה המטפל נתפס כיותר מגיב, יותר מעורב, ולכן נוצר איתו קשר יותר טוב. הצעה נוספת היתה שפירושי העברה מגדילים תובנה. ניתוח של הממצאים מצביע על כך שללא תובנה גם לא נוצר שיפור בתפקוד הבין אישי.

מחקרים נוספים חוזרים ומאשרים שיותר פירושי העברה זה לא בהכרח יותר טוב במונחים של מדדי תוצאה, אלא יש ככל הנראה טווח אופטימלי של מספר פירושי העברה בפגישה, כאשר מטופלים גבוליים עם איכות נמוכה של יחסי אובייקט כנראה צריכים מעט יותר פירושי העברה.

 

מסקנות וסיכום:

מחקר של תהליך ושל תוצאות בפסיכותירפיה יחד עם מחקר בפסיכולוגיה חברתית הניב ראיות אמפיריות שתומכות במושג של העברה, אשר הוגדרה כ'נטיה לחוות באופן מודע ולא מודע אספקטים של יצוגים של יחסים חשובים ופורמטיביים (בעיקר מהעבר)  בתוך יחסים אחרים (בהווה)'. המשגה זו עולה בקנה אחד עם מה שנמצא ממחקר של התאמה של סכימות ודפוסים, תהליכים של זיכרון אימפליציטי, ומושגים אחרים ממדעי קוגניטיבי ונוירולוגי. המידע המצטבר מצביע על כך שהעברה היא לא רק הטיה בתהליכי מידע קוגניטיביים, אלא גם תהליך דינמי המתייחס להתקשרות ולתהליכים הגנתיים. מחקר מוקדם הצביע על קשר שלילי בין פירושי העברה למוצלחות הטיפול, ואז הצביעו על הצורך לדייק בעיתוי ובתוכן של הפירושים, וכן לחכות עם הפירושים עד שתיווצר ברית טיפולית איתנה. מחקר של השנים האחרונות הצביע, לעומת זאת, ששיעור בינוני של פירושי העברה (מספר לפגישה) ושימוש בטיפולים הממוקדים בהעברה יכול להיות יעיל, ושטיפולים אלה מובילים לשינויים מבניים, המתבטאים בתהליכים קוגניטיביים וחברתיים. מסקנה זו נכונה במיוחד עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית ורמה נמוכה של איכות יחסי אובייקט. המחקר מראה שמטופלים אלה מגיבים טוב לגישה טיפולית כזו. בעוד יש החולקים על מסקנה זו, הרי נראה שמטפלים באוריינטציה דינמית, גם אם אינם משתמשים באופן מוצהר בטיפול ממוקד העברה, בפועל נותנים פירושי העברה במהלך הטיפול.  נראה שפירושי העברה אינם הכרחיים כדי להשיג תוצאות טיפוליות חיוביות, אך יכולים לסייע כאשר מדובר במטופלים גבוליים עם איכות נמוכה של יחסי אובייקט. תרומתם היחודית היא, כנראה, בהשגה של שינויים מבניים באישיות.