The current state of the empirical evidence for psychoanalysis: a meta-analytic approach.
De Maat S. et al in Harvard Review of Psychiatry 21(3) 2013
היעילות של פסיכותירפיה פסיכואנליטית כבר הודגמה מבחינה אמפירית (1,2), אבל פחות ראיות יש עבור פסיכואנליזה עצמה. מספר סקירות שנעשו הראו גודל אפקט בין 60 ל-90%, אבל לא נעשתה מטא אנליזה שתקבץ את הנתונים בצורה שיטתית.
קשה לעשות מחקר בפ"א. הטיפולים הם ארוכים, קשה להקצות מטופלים בצורה אקראית, מספר המטופלים קטן יחסית, וקשה להשיג שליטה במשתנים. כמו כן קשה לתפוס, באמצעות שאלונים או ראיונות, את התהליכים המורכבים שרלבנטיים לפ"א.
המחברים מצאו 7617 פרסומים שרלבנטים לנושא, אבל עשו סינון (הורידו כפילויות, הורידו כאלה שלא באנגלית, כללו רק כאלה שמתאימים וכד') ונשארו עם 14 מחקרים, מתוכם 10 כאלה שניתן היה לחשב בהם גודל אפקט. הם גם יצרו קשר עם חלק מהמחברים כדי לקבל מהם נתונים משלימים.
ב-14 מחקרים אלה השתתפו בסך הכל 603 מטופלים. אחד מהמחקרים היה מבוקר (RCT). מספר הפגישות הטיפוליות נע בין 234 ל-971, והאנליזות נמשכו בין שנתיים וחצי לשש שנים וחצי. 5 מחקרים נעשו בארה"ב והשאר באירופה. היתה שונות גדולה באמצעי המדידה של התוצאות. הדירוגים נעשו על ידי המטופלים, על ידי שופטים חיצוניים, ולפעמים גם על ידי המטפלים עצמם. בחלק מהם היה מעקב גם אחרי סיום הטיפול. רובם קיבלו אבחנות של DSM או ICD, חלקם גם אבחנות דינמיות. ברוב המחקרים נעשתה השוואה של לפני – אחרי.
ממוצע האפקט בשיפור סימפטומטי היה 1.52. ממוצע האפקט בשינוי אישיותי ובתפקוד פסיכוסוציאלי היה 1.08.
במחקרים שהשתמשו במדדי דיכאון הוראה שיפור ממוצע של 1.85.
באותם מחקרים שעשו מעקב (שנה ויותר לאחר תום הטיפול) האפקט הממוצע היה 1.46, מה שמצביע על כך שהשיפור שמושג בטיפול הפ"א נשאר יציב לאורך זמן. בשיפור סימפטומטי האפקט הממוצע במעקב היה 1.65, ובתחום האישיות והתפקוד הפסיכוסוציאלי היה 1.31 – מה שמצביע על כך שהמטופלים המשיכו להשתנות גם אחרי שהטיפול הסתיים.
חלק מהמחקרים אפשר השוואה עם אוכלוסיות לא קליניות ובממוצע לא נמצאו הבדלים.
ברוב המחקרים הדירוגים של המטפלים היו נמוכים משל מדרגים חיצוניים, ודירוגי המטופלים היו באמצע, בין המטפלים למעריכים החיצוניים.
בתום הטיפול 77% מהמטופלים הוערכו כבריאים מבחינה סימפטומטית, במובן שהדירוגים שהם קיבלו היו מתחת לסף הקליני, בהשוואה ל-29% בתחילת הטיפול. מספר זה היה 75% במעקב. בתחום של אישיות ותפקוד פסיכוסוציאלי 62% מהמטופלים הוערכו כבריאים (לפי אותו קריטריון), לעומת 28% לפני הטיפול. הממוצע במעקב היה 65%.
החוקרים לא מצאו ראיות להטיית פרסום, או הטיית פרסום מאד קלה: לפי אומדניהם אם כל המחקרים בתחום היו מתפרסמים, הם היו מצפים למצוא עוד שני פרסומים בנוסף לאלה שנסקרו.
לסיכום, הסקירה מצביעה על כך שפסיכואנליזה מניבה שיפורים משמעותיים עבור מטופליה, גם כאשר מדובר במצבים מנטליים מורכבים, ולאורך זמן. יחד עם זאת, הסקירה הנוכחית מתבססת בעיקר על השוואות של לפני – אחרי, ולא השוואות לאלטרנטיבות, כמו סוגים אחרים של טיפולים. שיעור הנשירה המדווח אינו גבוה יחסית למקובל בעולם הטיפול, ובולט לטובה כאשר מדובר בטיפולים ארוכים ואינטנסיביים (מספר פגישות בשבוע). בהתייחס לדיווחים טיפוליים שלא עומדים בקריטריונים של מחקר אמפירי אובייקטיבי, מעניין הממצא שדוקא הערכות המטפלים היו הנמוכות ביותר, בהשוואה להערכות המטופלים ולהערכות של מדרגים חיצוניים.
ברור שהמגבלה העיקרית של מחקרים אלה הוא העדר קבוצת ביקורת חיצונית של טיפולים אחרים (או העדר טיפול). יתכן שמגבלה זו מצביעה דוקא על אופי בעייתי של מודל ה-RCT. יחד עם זאת המחברים מזכירים כמה מחקרים שכן ניסו לשלב מערך RCT בטיפול פ"א. מחקרים אחרים הצביעו שבדיקה במערך של RCT אינה משנה באופן משמעותי ממצאים שהושגו במערכים טבעיים (מחקרי קוהורט),
המחברים מאזכרים מחקרים שהצביעו על כך שמבנה האישיות של המבוגר הוא בדרך-כלל יציב לאורך זמן. יש, לכן, ערך מיוחד לכך שטיפול פ"א הצליח לשנות מבנה זה בתקופת הטיפול, ולשמר את השינוי לאורך זמן. במלים אחרות, גם בהעדר מערך RCT, יש מקום להסיק שללא הטיפול רוב המטופלים היו נשארים במצב הפתולוגי בו היו לפני הטיפול.
(1) Shedler J. (2010) The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist 65: 98-109
(2) Leichsenring F. and Rabung S. (2011) Long term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of meta-analysis. British Journal of Psychiatry 199: 15-22.